心房細動における脳卒中予防のための臨床意思決定支援 (CDS-AF)

心房細動は不整脈の最も一般的な形態であり、人口の 3% 以上が罹患しています。 この状態では、血栓塞栓症、特に脳卒中のリスクが高くなります。 2013年にスウェーデンでは約25,000件の急性脳卒中が診断され、その半数近くが死亡または重度の障害を引き起こした。 脳卒中の危険因子を 1 つまたは複数持ち、心房細動を併発している患者に抗凝固療法を使用すると、脳卒中のリスクが約 60 ～ 70 % 減少する可能性があることが、数多くの研究で示されています。 欧州心臓病学会は、心房細動がある場合に脳卒中のリスクが高い人を特定するために、CHA2DS2VASc アルゴリズムの使用を推奨しています。 CHA2DS2VASc ≥ 1 の場合（女性に限らず）、予防が推奨されます。

使用される薬剤には、ワルファリンと、最近開発された非ビタミン K 経口抗凝固薬 (NOAC) が含まれます。 しかし、現在のガイドラインには十分な証拠と推奨事項があるにもかかわらず、このグループの患者には依然として実質的な治療が不十分なままです。

スウェーデン地方自治体・地域協会は、CHA2DS2VASc スコアが 2 以上の患者のうち抗凝固療法を処方されているのは 63% のみであることを示しています [7]。 この理由は、CHA2DS2VASc アルゴリズムに対する無知や、医師と患者の両方が強力な薬剤の使用を嫌がることなど、おそらく多要素であると考えられます。 さらに、現代医学の進歩は、心房細動やCHA2DS2VAScアルゴリズムを構成する症状の診断を見逃すリスクを高めています。

臨床意思決定ツールは現代医学において比較的新しい現象であり、有望な結果を示していますが、臨床転帰に関する証拠は乏しいです。 脳卒中予防のための臨床意思決定ツール (CDSS) は、Cambio Cosmic (エステルイェートランド県の電子ジャーナルの供給会社)、リンシェーピング大学病院の心臓病科、およびプライマリケア専門家の協力により開発されました。 意思決定ツールは、患者が電子ジャーナルにログインしているときに起動されます。 患者が心房細動（または心房粗動）と診断され、CHA2DS2VASc スコアが 1 以上（女性に限らず）で、現在抗凝固療法を受けていない場合、画面に警告が表示されます。 警告をクリックすると、担当医師は CHA2DS2VASc アルゴリズムに従って患者の診断の概要を取得します。 さらに、来年の推定脳卒中リスクの計算が表示され、国のガイドラインへのリンクが提供されます。 その後、医師は現在のガイドラインに従って抗凝固療法を処方することを決定するか、あるいは決定を延期/投薬を控える決定を下すことができます。 投薬を控える選択がなされた場合、医師はガイドラインからの逸脱の主な理由を監視するために、あらかじめ決められた一連の理由から選択するよう求められます。

一方、患者が現在のガイドラインに従って抗凝固療法を受けている場合、画面に警告は表示されません。

CDSS は、2014 年の秋にエステルイェートランド県の 5 つの施設で実施されたパイロット研究で有望な結果を示しました。 本研究の目的は、プライマリケア環境における大規模なランダム化試験でこのコンピュータ化された意思決定ツールを調査することです。

研究デザイン 本研究は、スウェーデンのエステルイェートランド郡のプライマリケア環境におけるクラスター無作為化研究である。 調査団は、エステルイェートランド郡内のすべてのプライマリケア病棟 (n = 43) を含める予定です。 参加は強制ではありません。 エステルイェートランド県の人口は 442,105 人です (2014 年 12 月)

含める時点で、すべてのプライマリケアユニットは、各ユニットにリストされている患者の数とガイドラインの現在の遵守状況（つまり、心房細動とCHA2DS2VASc≧1の診断を受けた患者の割合（女性だけでなく）に基づいて4つの階層に層別されます）性別）、現在抗凝固療法を処方されている人）。 その後、それらは CDSS アプリケーションによる介入にランダム化されるか、制御ユニットとして機能します (通常のケアを継続し、ランダム化された 1:1)。 ランダム化の前に、参加するすべての一般開業医は、CHA2DS2VASc アルゴリズムや抗凝固療法の概要など、心房細動と関連する脳卒中のリスクに関する教育を受けます。 さらに、CDSS を受け取るすべてのユニットは、アプリケーションの使用に関する技術的側面について説明を受けます。