Клиническая поддержка принятия решений по профилактике инсульта при мерцательной аритмии (CDS-AF)

Мерцательная аритмия является наиболее распространенной формой аритмии, поражающей более трех процентов населения. Это состояние сопряжено с повышенным риском тромбоэмболии, в частности, инсульта. В 2013 г. в Швеции было диагностировано около 25 000 острых инсультов, почти в половине случаев заканчивавшихся смертью или тяжелой инвалидностью. Многочисленные исследования показали, что риск инсульта может быть снижен примерно на 60-70 % при применении антикоагулянтной терапии у пациентов с одним или несколькими факторами риска инсульта и сопутствующей мерцательной аритмией. Европейское общество кардиологов рекомендует использовать алгоритм CHA2DS2VASc для выявления лиц с повышенным риском инсульта в условиях фибрилляции предсердий. Профилактика рекомендуется, если CHA2DS2VASc ≥ 1 (не только женский пол).

Используемые агенты включают варфарин и недавно разработанные пероральные антикоагулянты без витамина К (НОАК). Однако, несмотря на хорошие доказательства и рекомендации в текущих руководствах, в этой группе пациентов по-прежнему наблюдается значительное недостаточное лечение.

Шведская ассоциация местных органов власти и регионов показала, что только 63% пациентов с оценкой CHA2DS2VASc ≥ 2 назначают антикоагулянтную терапию [7]. Причины этого, скорее всего, многофакторные, включая незнание алгоритма CHA2DS2VASc, а также нежелание применения сильнодействующих препаратов как со стороны врачей, так и пациентов. Кроме того, высокие темпы современной медицины повышают риск пропуска диагноза мерцательной аритмии и/или состояний, составляющих алгоритм CHA2DS2VASc.

Инструменты принятия клинических решений — это относительно новое явление в современной медицине, показывающее многообещающие результаты, но доказательств клинических исходов немного. Инструмент принятия клинических решений для профилактики инсульта (CDSS) был разработан в сотрудничестве с Cambio Cosmic (поставщиком электронного журнала в графстве Эстергётланд), отделением кардиологии университетской больницы Линчепинга и специалистами первичной медико-санитарной помощи. Инструмент принятия решений активируется, когда пациент регистрируется в электронном журнале. Если у пациента диагностирована фибрилляция предсердий (или трепетание предсердий) и балл CHA2DS2VASc ≥ 1 (не только женский пол) без текущей антикоагулянтной терапии, на экране появится предупреждение. Нажав на предупреждение, ответственный врач получит обзор диагноза пациента в соответствии с алгоритмом CHA2DS2VASc. Кроме того, появится расчет предполагаемого риска инсульта на предстоящий год и будут даны ссылки на национальные руководства. После этого врач может принять решение о назначении антикоагулянтной терапии в соответствии с действующими рекомендациями или, в качестве альтернативы, отложить принятие решения/принять решение воздержаться от медикаментозного лечения. В случае принятия решения воздержаться от приема лекарств врача просят сделать выбор между набором заранее определенных причин, чтобы отслеживать основные причины отклонения от рекомендаций.

С другой стороны, если пациент получает антикоагулянтную терапию в соответствии с текущими рекомендациями, экранное предупреждение не появится.

CDSS показала многообещающие результаты в пилотном исследовании, проведенном на пяти объектах в графстве Эстергётланд осенью 2014 года. Целью настоящего исследования является изучение этого компьютеризированного инструмента принятия решений в большом рандомизированном исследовании в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Дизайн исследования Настоящее исследование представляет собой кластерное рандомизированное исследование в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в графстве Эстергётланд, Швеция. Исследователи намерены включить все отделения первичной медико-санитарной помощи (n = 43) в графстве Эстергётланд. Участие не является обязательным. Население графства Эстергётланд составляет 442 105 человек (декабрь 2014 г.).

На момент включения все отделения первичной медико-санитарной помощи будут разделены на четыре группы в зависимости от количества пациентов, перечисленных в каждом отделении, и текущего соблюдения рекомендаций (т. пола), которым в настоящее время назначают антикоагулянтную терапию). После этого они будут рандомизированы для вмешательства с помощью приложения CDSS или будут служить контрольной единицей (продолжать с обычным уходом, рандомизировано 1:1). Перед рандомизацией все участвующие врачи общей практики получат информацию о фибрилляции предсердий и связанном с ней риске инсульта, включая алгоритм CHA2DS2VASc и обзор антикоагулянтной терапии. Кроме того, все подразделения, получающие CDSS, проведут инструктаж по техническим аспектам использования приложения.