Klinische beslissingsondersteuning voor beroertepreventie bij boezemfibrilleren (CDS-AF)

Boezemfibrilleren is de meest voorkomende vorm van aritmie en treft meer dan drie procent van de bevolking. De aandoening brengt een verhoogd risico op trombo-embolie, in het bijzonder beroerte, met zich mee. In 2013 werden in Zweden ongeveer 25.000 acute beroertes gediagnosticeerd, met in bijna de helft van de gevallen de dood of ernstige invaliditeit tot gevolg. Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat het risico op een beroerte met ongeveer 60-70% kan worden verminderd door het gebruik van antistollingstherapie bij patiënten met een of meer risicofactoren voor een beroerte en gelijktijdig atriumfibrilleren. De European Society of Cardiology beveelt het gebruik van het CHA2DS2VASc-algoritme aan om personen te identificeren met een verhoogd risico op een beroerte in de setting van atriumfibrilleren. Profylaxe wordt aanbevolen als CHA2DS2VASc ≥ 1 (niet alleen vrouwelijk geslacht).

De gebruikte middelen zijn onder meer warfarine en de meer recent ontwikkelde niet-vitamine K orale anticoagulantia (NOAC's). Ondanks goed bewijs en aanbevelingen in de huidige richtlijnen, blijft er echter een substantiële onderbehandeling in deze groep patiënten.

De Zweedse vereniging van lokale autoriteiten en regio's heeft aangetoond dat slechts 63% van de patiënten met een CHA2DS2VASc-score ≥ 2 antistollingstherapie voorgeschreven krijgt [7]. De redenen hiervoor zijn hoogstwaarschijnlijk multifactorieel, waaronder onwetendheid over het CHA2DS2VASc-algoritme en onwil van zowel artsen als patiënten om krachtige medicijnen te gebruiken. Bovendien verhoogt het hoge tempo in de moderne geneeskunde het risico dat de diagnose atriumfibrilleren en/of de aandoeningen die het CHA2DS2VASc-algoritme vormen, wordt gemist.

Klinische besluitvormingsinstrumenten zijn een relatief nieuw fenomeen in de moderne geneeskunde dat veelbelovende resultaten laat zien, maar bewijs voor klinische resultaten is schaars. De klinische beslissingstool voor beroertepreventie (CDSS) is ontwikkeld in samenwerking tussen Cambio Cosmic (de leverancier van het elektronische tijdschrift in de provincie Östergötland), de afdeling Cardiologie van het Linköping Universitair Ziekenhuis en eerstelijnszorgprofessionals. De beslissingstool wordt geactiveerd wanneer een patiënt wordt aangemeld bij het elektronische journaal. Als de patiënt de diagnose boezemfibrilleren (of boezemflutter) heeft en een CHA2DS2VASc-score ≥ 1 (niet alleen vrouwelijk geslacht) zonder huidige antistollingsbehandeling, verschijnt er een schermwaarschuwing. Door op de waarschuwing te klikken, krijgt de verantwoordelijke arts een overzicht van de diagnose van de patiënt volgens het CHA2DS2VASc-algoritme. Verder verschijnt er een berekening van het geschatte risico op een beroerte voor het komende jaar en worden er links naar landelijke richtlijnen gegeven. De arts kan daarna besluiten om volgens de geldende richtlijnen antistollingstherapie voor te schrijven of de beslissing om af te zien van medicatie uit te stellen/uit te stellen. Indien de keuze wordt gemaakt om af te zien van medicatie, wordt de arts gevraagd te kiezen uit een set van vooraf bepaalde redenen om de belangrijkste redenen voor het afwijken van richtlijnen te monitoren.

Als de patiënt daarentegen antistollingstherapie krijgt volgens de huidige richtlijnen, verschijnt er geen waarschuwing op het scherm.

CDSS heeft veelbelovende resultaten opgeleverd in een pilotstudie die in de herfst van 2014 is uitgevoerd bij vijf eenheden in de provincie Östergötland. Het doel van de huidige studie is om dit geautomatiseerde beslissingsinstrument te onderzoeken in een grote gerandomiseerde studie in de eerstelijnszorg.

Studieopzet De huidige studie is een clustergerandomiseerde studie in de eerstelijnszorg in de provincie Östergötland, Zweden. De onderzoekers zijn van plan alle eerstelijnszorgeenheden (n = 43) in de provincie Östergötland te betrekken. Deelname is niet verplicht. De bevolking in de provincie Östergötland is 442 105 (december 2014)

Op het moment van opname zullen alle eerstelijnszorgafdelingen worden gestratificeerd in vier strata op basis van het aantal patiënten op elke afdeling en de huidige naleving van richtlijnen (d.w.z. het percentage patiënten met een diagnose van atriumfibrilleren en CHA2DS2VASc ≥ 1 (niet alleen vrouwelijke geslacht) die momenteel anticoagulantia worden voorgeschreven). Daarna worden ze gerandomiseerd voor interventie met de CDSS-applicatie of dienen ze als controle-eenheid (vervolg met gebruikelijke zorg, gerandomiseerd 1:1). Voorafgaand aan randomisatie krijgen alle deelnemende huisartsen een voorlichting over boezemfibrilleren en het daarmee samenhangende risico op een beroerte, inclusief het CHA2DS2VASc algoritme en een overzicht van antistollingstherapie. Bovendien krijgen alle eenheden die de CDSS ontvangen een briefing over de technische aspecten van het gebruik van de applicatie.