Kliniskt beslutsstöd för strokeprevention vid förmaksflimmer (CDS-AF)

Förmaksflimmer är den vanligaste formen av arytmi och drabbar mer än tre procent av befolkningen. Tillståndet medför en ökad risk för tromboembolism, särskilt stroke. Under 2013 diagnostiserades cirka 25 000 akuta stroke i Sverige, med dödsfall eller allvarlig funktionsnedsättning till följd i nästan hälften av fallen. Flera studier har visat att risken för stroke kan minskas med cirka 60-70 % med användning av antikoagulantia till patienter med en eller flera riskfaktorer för stroke och samtidig förmaksflimmer. European Society of Cardiology rekommenderar användning av CHA2DS2VASc-algoritmen för att identifiera personer med ökad risk för stroke vid förmaksflimmer. Profylax rekommenderas om CHA2DS2VASc ≥ 1 (inte bara kvinnligt kön).

Medlen som används inkluderar warfarin och de mer nyligen utvecklade orala antikoagulantia som inte är vitamin K (NOAC). Trots god evidens och rekommendationer i gällande riktlinjer kvarstår dock en betydande underbehandling hos denna patientgrupp.

Sveriges Kommuner och Landsting har visat att endast 63 % av patienterna med CHA2DS2VASc-score ≥ 2 ordineras antikoagulantia [7]. Orsakerna till detta är troligen multifaktoriella, inklusive okunnighet om CHA2DS2VASc-algoritmen samt motvilja mot användningen av potenta läkemedel från både läkare och patienter. Dessutom ökar det höga tempot inom modern medicin risken att missa diagnosen förmaksflimmer och/eller de tillstånd som utgör CHA2DS2VASc-algoritmen.

Kliniska beslutsverktyg är ett relativt nytt fenomen inom modern medicin som visar lovande resultat, men bevis för kliniskt utfall är sparsamt. Det kliniska beslutsverktyget för strokeprevention (CDSS) har utvecklats i samarbete mellan Cambio Cosmic (leverantören av den elektroniska tidskriften i Östergötlands län), Kardiologiska avdelningen vid Linköpings universitetssjukhus och primärvårdspersonal. Beslutsverktyget aktiveras när en patient loggas in i den elektroniska journalen. Om patienten har diagnosen förmaksflimmer (eller förmaksfladder) och en CHA2DS2VASc-poäng ≥ 1 (inte bara kvinnligt kön) utan aktuell antikoagulantiabehandling, visas en varning på skärmen. Genom att klicka på varningen får ansvarig läkare en översikt över patientens diagnos enligt CHA2DS2VASc-algoritmen. Vidare kommer en beräkning av den beräknade strokerisken för det kommande året att dyka upp och länkar till nationella riktlinjer ges. Läkaren kan därefter besluta att ordinera antikoagulantia enligt gällande riktlinjer eller alternativt skjuta upp beslutet/fatta beslut om att avstå från medicinering. Om valet görs att avstå från medicinering uppmanas läkaren att välja mellan en uppsättning förutbestämda skäl för att övervaka huvudorsakerna till avvikelser från riktlinjerna.

Om patienten däremot har antikoagulantiabehandling enligt gällande riktlinjer visas ingen skärmvarning.

CDSS har visat lovande resultat i en pilotstudie som genomfördes vid fem enheter i Östergötlands län under hösten 2014. Syftet med denna studie är att undersöka detta datoriserade beslutsverktyg i en stor randomiserad studie i primärvården.

Studiedesign Föreliggande studie är en randomiserad klusterstudie inom primärvården i Östergötlands län. Utredarna avser att omfatta samtliga primärvårdsenheter (n = 43) i Östergötlands län. Deltagande är icke-obligatoriskt. Befolkningen i Östergötlands län är 442 105 (december 2014)

Vid tidpunkten för inkluderingen kommer alla primärvårdsenheter att stratifieras i fyra strata baserat på antalet patienter listade på varje enhet och nuvarande efterlevnad av riktlinjerna (dvs. andelen patienter med diagnosen förmaksflimmer och CHA2DS2VASc ≥ 1 (inte bara kvinnor) kön) som för närvarande ordineras antikoagulantia). De kommer därefter att randomiseras till intervention med CDSS-applikationen eller fungera som kontrollenhet (fortsätt med vanlig försiktighet, randomiserat 1:1). Inför randomisering kommer alla deltagande allmänläkare att få en utbildning om förmaksflimmer och den associerade risken för stroke, inklusive CHA2DS2VASc-algoritmen och en översikt över antikoagulantiabehandling. Dessutom kommer alla enheter som tar emot CDSS att ha en genomgång om de tekniska aspekterna av att använda applikationen.