Klinisk beslutningsstøtte for slagforebygging ved atrieflimmer (CDS-AF)

Atrieflimmer er den vanligste formen for arytmi, og rammer mer enn tre prosent av befolkningen. Tilstanden medfører økt risiko for tromboemboli, spesielt hjerneslag. I 2013 ble det diagnostisert omtrent 25 000 akutte slag i Sverige, med dødsfall eller alvorlig funksjonshemming i nesten halvparten av tilfellene. Tallrike studier har vist at risikoen for hjerneslag kan reduseres med ca. 60-70 % ved bruk av antikoagulasjonsbehandling til pasienter med en eller flere risikofaktorer for hjerneslag og samtidig atrieflimmer. European Society of Cardiology anbefaler bruk av CHA2DS2VASc-algoritmen for å identifisere personer med økt risiko for hjerneslag ved atrieflimmer. Profylakse anbefales hvis CHA2DS2VASc ≥ 1 (ikke bare kvinnelig kjønn).

Midlene som brukes inkluderer warfarin og de mer nylig utviklede ikke-vitamin k orale antikoagulantia (NOAC). Til tross for god evidens og anbefalinger i gjeldende retningslinjer, er det fortsatt en betydelig underbehandling hos denne pasientgruppen.

Det svenske kommun- og landsforbundet har vist at kun 63 % av pasientene med CHA2DS2VASc-skår ≥ 2 foreskrives antikoagulantbehandling [7]. Årsakene til dette er mest sannsynlig multifaktorielle, inkludert uvitenhet om CHA2DS2VASc-algoritmen samt motvilje mot bruk av potente legemidler fra både leger og pasienter. Videre øker det høye tempoet i moderne medisin risikoen for å gå glipp av diagnosen atrieflimmer og/eller tilstandene som utgjør CHA2DS2VASc-algoritmen.

Kliniske beslutningsverktøy er et relativt nytt fenomen i moderne medisin som viser lovende resultater, men bevis for klinisk utfall er sparsomt. Det kliniske beslutningsverktøyet for slagforebygging (CDSS) er utviklet i samarbeid mellom Cambio Cosmic (leverandøren av den elektroniske journalen i fylket Östergötland), kardiologisk avdeling ved Linköpings universitetssykehus og primærhelsepersonell. Beslutningsverktøyet aktiveres når en pasient logges inn i elektronisk journal. Hvis pasienten har diagnosen atrieflimmer (eller atrieflutter) og en CHA2DS2VASc-score ≥ 1 (ikke bare kvinnelig kjønn) uten nåværende antikoagulantbehandling, vil en advarsel vises på skjermen. Ved å klikke på advarselen vil ansvarlig lege få en oversikt over pasientens diagnose i henhold til CHA2DS2VASc-algoritmen. Videre vil det komme en beregning av estimert hjerneslagrisiko for kommende år, og det gis lenker til nasjonale retningslinjer. Legen kan deretter beslutte å foreskrive antikoagulasjonsbehandling i henhold til gjeldende retningslinjer eller alternativt utsette beslutningen/fatte beslutning om å avstå fra medisinering. I tilfelle det velges å avstå fra medisinering, blir legen bedt om å velge mellom et sett av forhåndsbestemte årsaker for å overvåke hovedårsakene til avvik fra retningslinjer.

Dersom pasienten derimot har antikoagulasjonsbehandling i henhold til gjeldende retningslinjer, vises ingen skjermadvarsel.

CDSS har vist lovende resultater i en pilotstudie utført ved fem enheter i Östergötlands län høsten 2014. Målet med denne studien er å undersøke dette datastyrte beslutningsverktøyet i en stor randomisert studie i primærhelsetjenesten.

Studiedesign Denne studien er en randomisert klyngestudie i primærhelsetjenesten i Östergötlands län, Sverige. Etterforskerne har til hensikt å inkludere alle primærhelsetjenestene (n = 43) i Östergötlands län. Deltakelse er ikke obligatorisk. Befolkningen i Östergötlands län er 442 105 (desember 2014)

På tidspunktet for inkludering vil alle primærhelseavdelinger bli stratifisert i fire strata basert på antall pasienter som er oppført på hver enhet og gjeldende overholdelse av retningslinjer (dvs. prosentandelen av pasienter med diagnosen atrieflimmer og CHA2DS2VASc ≥ 1 (ikke bare kvinner) kjønn) som for tiden er foreskrevet antikoagulantbehandling). De vil deretter bli randomisert til intervensjon med CDSS-applikasjonen eller fungere som kontrollenhet (fortsett med vanlig forsiktighet, randomisert 1:1). Før randomisering vil alle deltakende allmennleger få opplæring om atrieflimmer og tilhørende risiko for hjerneslag, inkludert CHA2DS2VASc-algoritmen og en oversikt over antikoagulasjonsbehandling. Videre vil alle enheter som mottar CDSS ha en orientering om de tekniske aspektene ved bruk av applikasjonen.