Klinische Entscheidungsunterstützung zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern (CDS-AF)

Vorhofflimmern ist die häufigste Form von Herzrhythmusstörungen und betrifft mehr als drei Prozent der Bevölkerung. Die Erkrankung birgt ein erhöhtes Risiko für Thromboembolien, insbesondere Schlaganfälle. Im Jahr 2013 wurden in Schweden etwa 25.000 akute Schlaganfälle diagnostiziert, die in fast der Hälfte der Fälle zum Tod oder zu schwerer Behinderung führten. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass das Schlaganfallrisiko durch den Einsatz einer gerinnungshemmenden Therapie bei Patienten mit einem oder mehreren Risikofaktoren für Schlaganfall und gleichzeitigem Vorhofflimmern um etwa 60–70 % gesenkt werden kann. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt die Verwendung des CHA2DS2VASc-Algorithmus zur Identifizierung von Personen mit erhöhtem Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern. Bei CHA2DS2VASc ≥ 1 (nicht nur weibliches Geschlecht) wird eine Prophylaxe empfohlen.

Zu den verwendeten Wirkstoffen gehören Warfarin und die neuerentwickelten oralen Antikoagulanzien (NOACs), die kein Vitamin K enthalten. Trotz guter Evidenz und Empfehlungen in aktuellen Leitlinien kommt es bei dieser Patientengruppe jedoch nach wie vor zu einer erheblichen Untertherapie.

Der schwedische Verband lokaler Behörden und Regionen hat gezeigt, dass nur 63 % der Patienten mit einem CHA2DS2VASc-Score ≥ 2 eine gerinnungshemmende Therapie verschrieben bekommen [7]. Die Gründe dafür sind höchstwahrscheinlich multifaktoriell, darunter die Unkenntnis des CHA2DS2VASc-Algorithmus sowie die Zurückhaltung von Ärzten und Patienten gegenüber der Verwendung wirksamer Medikamente. Darüber hinaus erhöht das hohe Tempo in der modernen Medizin das Risiko, die Diagnose Vorhofflimmern und/oder die Erkrankungen, die den CHA2DS2VASc-Algorithmus ausmachen, zu übersehen.

Klinische Entscheidungsinstrumente sind ein relativ neues Phänomen in der modernen Medizin, das vielversprechende Ergebnisse zeigt, aber Belege für klinische Ergebnisse sind spärlich. Das klinische Entscheidungstool zur Schlaganfallprävention (CDSS) wurde in Zusammenarbeit zwischen Cambio Cosmic (dem Anbieter des elektronischen Journals im Landkreis Östergötland), der Kardiologieabteilung des Universitätsklinikums Linköping und Fachkräften der Grundversorgung entwickelt. Das Entscheidungstool wird aktiviert, wenn ein Patient im elektronischen Journal angemeldet wird. Wenn bei dem Patienten Vorhofflimmern (oder Vorhofflattern) diagnostiziert wurde und er einen CHA2DS2VASc-Score ≥ 1 (nicht nur weibliches Geschlecht) ohne aktuelle Antikoagulationstherapie hat, erscheint eine Bildschirmwarnung. Durch Klicken auf die Warnung erhält der verantwortliche Arzt einen Überblick über die Diagnose des Patienten gemäß dem CHA2DS2VASc-Algorithmus. Darüber hinaus werden eine Berechnung des geschätzten Schlaganfallrisikos für das kommende Jahr sowie Links zu nationalen Leitlinien bereitgestellt. Danach kann der Arzt entscheiden, eine gerinnungshemmende Therapie gemäß den aktuellen Leitlinien zu verordnen oder alternativ die Entscheidung aufzuschieben bzw. auf eine Medikation zu verzichten. Falls die Entscheidung getroffen wird, auf Medikamente zu verzichten, wird der Arzt gebeten, zwischen einer Reihe vorgegebener Gründe zu wählen, um die Hauptgründe für die Abweichung von den Leitlinien zu überwachen.

Wenn der Patient hingegen eine gerinnungshemmende Therapie gemäß den aktuellen Leitlinien erhält, erscheint keine Bildschirmwarnung.

CDSS hat in einer Pilotstudie, die im Herbst 2014 an fünf Einheiten in der Provinz Östergötland durchgeführt wurde, vielversprechende Ergebnisse gezeigt. Ziel der vorliegenden Studie ist es, dieses computergestützte Entscheidungsinstrument in einer großen randomisierten Studie im hausärztlichen Umfeld zu untersuchen.

Studiendesign Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine Cluster-randomisierte Studie in der Grundversorgung in der Provinz Östergötland, Schweden. Die Forscher beabsichtigen, alle Primärversorgungseinheiten (n = 43) im Landkreis Östergötland einzubeziehen. Die Teilnahme ist unverbindlich. Die Bevölkerung in der Provinz Östergötland beträgt 442.105 (Dezember 2014).

Zum Zeitpunkt der Aufnahme werden alle Primärversorgungseinheiten in vier Schichten geschichtet, basierend auf der Anzahl der auf jeder Einheit aufgeführten Patienten und der aktuellen Einhaltung der Richtlinien (d. h. dem Prozentsatz der Patienten mit der Diagnose Vorhofflimmern und CHA2DS2VASc ≥ 1 (nicht nur weiblich). Geschlecht), denen derzeit eine gerinnungshemmende Therapie verschrieben wird). Anschließend werden sie randomisiert einer Intervention mit der CDSS-Anwendung zugeteilt oder dienen als Kontrolleinheit (weiter mit üblicher Sorgfalt, randomisiert 1:1). Vor der Randomisierung erhalten alle teilnehmenden Hausärzte eine Aufklärung über Vorhofflimmern und das damit verbundene Schlaganfallrisiko, einschließlich des CHA2DS2VASc-Algorithmus und eines Überblicks über die gerinnungshemmende Therapie. Darüber hinaus erhalten alle Einheiten, die das CDSS erhalten, eine Einweisung in die technischen Aspekte der Nutzung der Anwendung.