Podpora klinického rozhodování pro prevenci cévní mozkové příhody při fibrilaci síní (CDS-AF)

Fibrilace síní je nejčastější formou arytmie, která postihuje více než tři procenta populace. Tento stav s sebou nese zvýšené riziko tromboembolie, zejména mrtvice. V roce 2013 bylo ve Švédsku diagnostikováno přibližně 25 000 akutních cévních mozkových příhod, přičemž v téměř polovině případů vedly k úmrtí nebo vážnému postižení. Četné studie prokázaly, že u pacientů s jedním nebo několika rizikovými faktory pro cévní mozkovou příhodu a současnou fibrilaci síní lze riziko cévní mozkové příhody snížit přibližně o 60–70 % při použití antikoagulační terapie. Evropská kardiologická společnost doporučuje použití algoritmu CHA2DS2VASc k identifikaci osob se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody při fibrilaci síní. Profylaxe se doporučuje, pokud CHA2DS2VASc ≥ 1 (nejen ženské pohlaví).

Mezi používaná činidla patří warfarin a nedávno vyvinutá nevitaminová perorální antikoagulancia (NOAC). Navzdory dobrým důkazům a doporučením v současných doporučených postupech však u této skupiny pacientů přetrvává značná nedostatečná léčba.

Švédská asociace místních úřadů a regionů prokázala, že pouze 63 % pacientů se skóre CHA2DS2VASc ≥ 2 je předepsána antikoagulační léčba [7]. Důvody jsou pravděpodobně multifaktoriální, včetně neznalosti algoritmu CHA2DS2VASc a také neochoty lékařů i pacientů používat silné léky. Vysoké tempo v moderní medicíně navíc zvyšuje riziko opomenutí diagnózy fibrilace síní a/nebo stavů tvořících algoritmus CHA2DS2VASc.

Nástroje klinického rozhodování jsou v moderní medicíně relativně novým fenoménem, ​​který vykazuje slibné výsledky, ale důkazy pro klinický výsledek jsou řídké. Klinický rozhodovací nástroj pro prevenci mrtvice (CDSS) byl vyvinut ve spolupráci mezi společností Cambio Cosmic (dodavatel elektronického časopisu v hrabství Östergötland), kardiologickým oddělením univerzitní nemocnice v Linköpingu a odborníky primární péče. Rozhodovací nástroj se aktivuje, když je pacient přihlášen do elektronického deníku. Pokud má pacient diagnózu fibrilace síní (neboli flutter síní) a skóre CHA2DS2VASc ≥ 1 (nejen ženské pohlaví) bez současné antikoagulační léčby, objeví se na obrazovce varování. Kliknutím na upozornění získá odpovědný lékař přehled o diagnóze pacienta podle algoritmu CHA2DS2VASc. Dále se objeví výpočet odhadovaného rizika mrtvice pro nadcházející rok a budou poskytnuty odkazy na národní směrnice. Lékař může poté rozhodnout o předepsání antikoagulační léčby v souladu s aktuálními doporučeními nebo alternativně odložit rozhodnutí/rozhodnout se zdržet se medikace. V případě, že se rozhodne zdržet se medikace, je lékař požádán, aby si vybral mezi souborem předem stanovených důvodů, aby mohl sledovat hlavní důvody odchylky od pokynů.

Pokud má naopak pacient antikoagulační léčbu v souladu s aktuálními doporučeními, na obrazovce se nezobrazí žádné varování.

CDSS prokázala slibné výsledky v pilotní studii provedené na pěti jednotkách v hrabství Östergötland na podzim roku 2014. Cílem této studie je prozkoumat tento počítačový rozhodovací nástroj ve velké randomizované studii v prostředí primární péče.

Návrh studie Tato studie je klastrovou randomizovanou studií v prostředí primární péče v hrabství Östergötland ve Švédsku. Vyšetřovatelé mají v úmyslu zahrnout všechny jednotky primární péče (n = 43) v hrabství Östergötland. Účast je nepovinná. Populace v hrabství Östergötland je 442 105 (prosinec 2014)

V době zařazení budou všechny jednotky primární péče stratifikovány do čtyř vrstev na základě počtu pacientů uvedených na každé jednotce a současného dodržování pokynů (tj. procento pacientů s diagnózou fibrilace síní a CHA2DS2VASc ≥ 1 (nejen ženy pohlaví), kterým je v současné době předepsána antikoagulační léčba). Poté budou randomizováni k zásahu pomocí aplikace CDSS nebo budou sloužit jako řídicí jednotka (pokračujte s obvyklou péčí, randomizováno 1:1). Před randomizací získají všichni zúčastnění praktičtí lékaři edukaci o fibrilaci síní a souvisejícím riziku cévní mozkové příhody, včetně algoritmu CHA2DS2VASc a přehledu antikoagulační léčby. Kromě toho budou všechny jednotky, které obdrží CDSS, informovány o technických aspektech používání aplikace.