Wspomaganie decyzji klinicznych w zapobieganiu udarom mózgu w migotaniu przedsionków (CDS-AF)

Migotanie przedsionków jest najczęstszą postacią arytmii, dotykającą ponad trzy procent populacji. Stan ten niesie ze sobą zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej, w szczególności udaru mózgu. W 2013 roku w Szwecji zdiagnozowano około 25 000 ostrych udarów mózgu, które prawie w połowie przypadków zakończyły się śmiercią lub ciężką niepełnosprawnością. Liczne badania wykazały, że ryzyko udaru mózgu można zmniejszyć o około 60-70% stosując terapię przeciwkrzepliwą u pacjentów z jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka udaru mózgu i współistniejącym migotaniem przedsionków. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca stosowanie algorytmu CHA2DS2VASc do identyfikacji osób ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu w przebiegu migotania przedsionków. Profilaktyka jest wskazana, jeśli CHA2DS2VASc ≥ 1 (nie tylko płeć żeńska).

Stosowane środki obejmują warfarynę i niedawno opracowane doustne antykoagulanty niebędące witaminą K (NOAC). Pomimo dobrych dowodów i zaleceń zawartych w aktualnych wytycznych, w tej grupie pacjentów nadal występuje znaczne niedostateczne leczenie.

Szwedzkie Stowarzyszenie Władz Lokalnych i Regionów wykazało, że tylko 63% pacjentów z wynikiem CHA2DS2VASc ≥ 2 ma przepisaną terapię przeciwzakrzepową [7]. Przyczyny tego są najprawdopodobniej wieloczynnikowe, w tym nieznajomość algorytmu CHA2DS2VASc oraz niechęć zarówno lekarzy, jak i pacjentów do stosowania silnych leków. Ponadto szybkie tempo współczesnej medycyny zwiększa ryzyko pominięcia rozpoznania migotania przedsionków i/lub stanów składających się na algorytm CHA2DS2VASc.

Kliniczne narzędzia decyzyjne to stosunkowo nowe zjawisko we współczesnej medycynie, wykazujące obiecujące wyniki, ale dowody na wyniki kliniczne są nieliczne. Kliniczne narzędzie decyzyjne do zapobiegania udarom mózgu (CDSS) zostało opracowane we współpracy pomiędzy firmą Cambio Cosmic (dostawcą czasopisma elektronicznego w hrabstwie Östergötland), oddziałem kardiologii szpitala uniwersyteckiego w Linköping oraz specjalistami podstawowej opieki zdrowotnej. Narzędzie decyzyjne jest aktywowane podczas logowania pacjenta do dziennika elektronicznego. Jeśli u pacjenta rozpoznano migotanie przedsionków (lub trzepotanie przedsionków) i wynik CHA2DS2VASc ≥ 1 (nie tylko płeć żeńska) bez aktualnej terapii przeciwkrzepliwej, na ekranie pojawi się ostrzeżenie. Klikając na ostrzeżenie, odpowiedzialny lekarz otrzyma przegląd diagnozy pacjenta zgodnie z algorytmem CHA2DS2VASc. Ponadto pojawi się obliczenie szacowanego ryzyka udaru mózgu w nadchodzącym roku oraz podane zostaną linki do krajowych wytycznych. Lekarz może wówczas podjąć decyzję o przepisaniu leczenia przeciwzakrzepowego zgodnie z obowiązującymi wytycznymi lub ewentualnie odroczyć decyzję/podjąć decyzję o zaprzestaniu przyjmowania leków. W przypadku podjęcia decyzji o powstrzymaniu się od przyjmowania leków, lekarz jest proszony o dokonanie wyboru spośród zestawu z góry określonych przyczyn w celu monitorowania głównych przyczyn odstępstwa od wytycznych.

Jeśli natomiast pacjent jest leczony przeciwzakrzepowo zgodnie z aktualnymi wytycznymi, na ekranie nie pojawi się żadne ostrzeżenie.

CDSS wykazało obiecujące wyniki w badaniu pilotażowym przeprowadzonym na pięciu jednostkach w hrabstwie Östergötland jesienią 2014 roku. Celem niniejszego badania jest zbadanie tego skomputeryzowanego narzędzia decyzyjnego w dużym randomizowanym badaniu w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Projekt badania Niniejsze badanie jest randomizowanym badaniem klastrowym w podstawowej opiece zdrowotnej w hrabstwie Östergötland w Szwecji. Badacze zamierzają objąć wszystkie jednostki podstawowej opieki zdrowotnej (n = 43) w hrabstwie Östergötland. Udział jest nieobowiązkowy. Ludność hrabstwa Östergötland wynosi 442 105 (grudzień 2014 r.)

W momencie włączenia wszystkie jednostki podstawowej opieki zdrowotnej zostaną podzielone na cztery warstwy w oparciu o liczbę pacjentów wymienionych w każdej jednostce i aktualne przestrzeganie wytycznych (tj. odsetek pacjentów z rozpoznaniem migotania przedsionków i CHA2DS2VASc ≥ 1 (nie tylko płeć), które są obecnie przepisywane na leczenie przeciwzakrzepowe). Następnie zostaną losowo przydzieleni do interwencji z aplikacją CDSS lub będą służyć jako jednostka kontrolna (kontynuuj ze zwykłą ostrożnością, randomizacja 1:1). Przed randomizacją wszyscy uczestniczący lekarze ogólni otrzymają informacje na temat migotania przedsionków i związanego z nim ryzyka udaru mózgu, w tym algorytmu CHA2DS2VASc oraz przeglądu terapii przeciwzakrzepowej. Ponadto wszystkie jednostki otrzymujące CDSS będą miały instruktaż dotyczący technicznych aspektów korzystania z aplikacji.