Supporto decisionale clinico per la prevenzione dell'ictus nella fibrillazione atriale (CDS-AF)

La fibrillazione atriale è la forma più comune di aritmia, che colpisce più del tre per cento della popolazione. La condizione comporta un aumentato rischio di tromboembolia, in particolare di ictus. Nel 2013 in Svezia sono stati diagnosticati circa 25000 ictus acuti, con esito di morte o grave disabilità in quasi la metà dei casi. Numerosi studi hanno dimostrato che il rischio di ictus può essere ridotto di circa il 60-70% con l'uso della terapia anticoagulante nei pazienti con uno o più fattori di rischio di ictus e concomitante fibrillazione atriale. La Società Europea di Cardiologia raccomanda l'uso dell'algoritmo CHA2DS2VASc per identificare le persone ad aumentato rischio di ictus nel contesto della fibrillazione atriale. La profilassi è raccomandata se CHA2DS2VASc ≥ 1 (non solo sesso femminile).

Gli agenti utilizzati includono il warfarin e gli anticoagulanti orali senza vitamina K (NOAC) sviluppati più di recente. Nonostante le buone evidenze e raccomandazioni nelle attuali linee guida, tuttavia, rimane un sostanziale sottotrattamento in questo gruppo di pazienti.

L'Associazione svedese delle autorità locali e delle regioni ha dimostrato che solo al 63% dei pazienti con un punteggio CHA2DS2VASc ≥ 2 viene prescritta una terapia anticoagulante [7]. Le ragioni di ciò sono molto probabilmente multifattoriali, inclusa l'ignoranza dell'algoritmo CHA2DS2VASc e la riluttanza all'uso di potenti farmaci sia da parte dei medici che dei pazienti. Inoltre, l'elevato ritmo della medicina moderna aumenta il rischio di perdere la diagnosi di fibrillazione atriale e/o le condizioni che costituiscono l'algoritmo CHA2DS2VASc.

Gli strumenti di decisione clinica sono un fenomeno relativamente nuovo nella medicina moderna che mostra risultati promettenti, ma le prove per l'esito clinico sono scarse. Lo strumento di decisione clinica per la prevenzione dell'ictus (CDSS) è stato sviluppato in collaborazione tra Cambio Cosmic (il fornitore della rivista elettronica nella contea di Östergötland), il Dipartimento di Cardiologia dell'ospedale universitario di Linköping e professionisti delle cure primarie. Lo strumento decisionale viene attivato quando un paziente viene registrato nel giornale elettronico. Se il paziente ha una diagnosi di fibrillazione atriale (o flutter atriale) e un punteggio CHA2DS2VASc ≥ 1 (non solo sesso femminile) senza terapia anticoagulante in corso, verrà visualizzato un avviso sullo schermo. Cliccando sull'avviso, il medico responsabile otterrà una panoramica della diagnosi del paziente secondo l'algoritmo CHA2DS2VASc. Inoltre, verrà visualizzato un calcolo del rischio di ictus stimato per il prossimo anno e verranno forniti collegamenti alle linee guida nazionali. Il medico può successivamente decidere di prescrivere una terapia anticoagulante secondo le linee guida vigenti o, in alternativa, rinviare la decisione/prendere una decisione di astenersi dalla terapia. Nel caso in cui venga effettuata la scelta di astenersi dal farmaco, al medico viene chiesto di scegliere tra una serie di motivi predeterminati al fine di monitorare i principali motivi di deviazione dalle linee guida.

Se invece il paziente è in terapia anticoagulante secondo le linee guida vigenti, non comparirà alcuna avvertenza a schermo.

CDSS ha mostrato risultati promettenti in uno studio pilota condotto presso cinque unità nella contea di Östergötland durante l'autunno del 2014. Lo scopo del presente studio è quello di indagare su questo strumento decisionale computerizzato in un ampio studio randomizzato nell'ambito delle cure primarie.

Disegno dello studio Il presente studio è uno studio randomizzato a grappolo nel contesto delle cure primarie nella contea di Östergötland, Svezia. Gli investigatori intendono includere tutte le unità di cure primarie (n = 43) nella contea di Östergötland. La partecipazione non è obbligatoria. La popolazione nella contea di Östergötland è 442 105 (dicembre 2014)

Al momento dell'inclusione tutte le unità di cure primarie saranno stratificate in quattro strati in base al numero di pazienti elencati in ciascuna unità e all'attuale aderenza alle linee guida (ovvero la percentuale di pazienti con diagnosi di fibrillazione atriale e CHA2DS2VASc ≥ 1 (non solo donne sesso) a cui è attualmente prescritta una terapia anticoagulante). Successivamente saranno randomizzati all'intervento con l'applicazione CDSS o fungeranno da unità di controllo (continuare con la solita cura, randomizzati 1:1). Prima della randomizzazione, tutti i medici generici partecipanti riceveranno una formazione sulla fibrillazione atriale e il rischio associato di ictus, compreso l'algoritmo CHA2DS2VASc e una panoramica della terapia anticoagulante. Inoltre, tutte le unità che ricevono il CDSS avranno un briefing sugli aspetti tecnici dell'utilizzo dell'applicazione.