Aide à la décision clinique pour la prévention des AVC dans la fibrillation auriculaire (CDS-AF)

La fibrillation auriculaire est la forme la plus courante d'arythmie, affectant plus de trois pour cent de la population. La maladie comporte un risque accru de thromboembolie, en particulier d'accident vasculaire cérébral. En 2013, environ 25 000 AVC aigus ont été diagnostiqués en Suède, entraînant le décès ou une invalidité grave dans près de la moitié des cas. De nombreuses études ont montré que le risque d'AVC peut être réduit d'environ 60 à 70 % avec l'utilisation d'un traitement anticoagulant chez les patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque d'AVC et de fibrillation auriculaire concomitante. La Société européenne de cardiologie recommande l'utilisation de l'algorithme CHA2DS2VASc pour identifier les personnes à risque accru d'AVC dans le cadre de la fibrillation auriculaire. La prophylaxie est recommandée si CHA2DS2VASc ≥ 1 (pas seulement le sexe féminin).

Les agents utilisés comprennent la warfarine et les anticoagulants oraux sans vitamine k (NACO) plus récemment développés. Malgré de bonnes preuves et des recommandations dans les directives actuelles, il reste cependant un sous-traitement substantiel dans ce groupe de patients.

L'association suédoise des autorités locales et des régions a montré que seuls 63 % des patients ayant un score CHA2DS2VASc ≥ 2 se voient prescrire un traitement anticoagulant [7]. Les raisons en sont très probablement multifactorielles, notamment l'ignorance de l'algorithme CHA2DS2VASc ainsi que la réticence à utiliser des médicaments puissants de la part des médecins et des patients. De plus, le rythme élevé de la médecine moderne augmente le risque de manquer le diagnostic de fibrillation auriculaire et/ou les conditions constituant l'algorithme CHA2DS2VASc.

Les outils de décision clinique sont un phénomène relativement nouveau dans la médecine moderne montrant des résultats prometteurs, mais les preuves des résultats cliniques sont rares. L'outil de décision clinique pour la prévention des AVC (CDSS) a été développé en collaboration entre Cambio Cosmic (le fournisseur du journal électronique dans le comté d'Östergötland), le département de cardiologie de l'hôpital universitaire de Linköping et des professionnels des soins primaires. L'outil de décision est activé lorsqu'un patient est connecté au journal électronique. Si le patient a un diagnostic de fibrillation auriculaire (ou de flutter auriculaire) et un score CHA2DS2VASc ≥ 1 (pas seulement le sexe féminin) sans traitement anticoagulant en cours, un avertissement à l'écran apparaîtra. En cliquant sur l'avertissement, le médecin responsable obtiendra un aperçu du diagnostic du patient selon l'algorithme CHA2DS2VASc. En outre, un calcul du risque d'AVC estimé pour l'année à venir apparaîtra et des liens vers les lignes directrices nationales seront fournis. Le médecin peut ensuite décider de prescrire un traitement anticoagulant conformément aux directives en vigueur ou, alternativement, reporter la décision/prendre la décision de s'abstenir de prendre des médicaments. Dans le cas où le choix est fait de s'abstenir de prendre des médicaments, le médecin est invité à choisir entre un ensemble de raisons prédéterminées afin de surveiller les principales raisons de l'écart par rapport aux directives.

Si, en revanche, le patient suit un traitement anticoagulant conformément aux directives en vigueur, aucun avertissement n'apparaîtra à l'écran.

Le CDSS a montré des résultats prometteurs dans une étude pilote menée dans cinq unités du comté d'Östergötland à l'automne 2014. Le but de la présente étude est d'étudier cet outil de décision informatisé dans un vaste essai randomisé en milieu de soins primaires.

Conception de l'étude La présente étude est une étude randomisée en grappes dans le cadre des soins primaires dans le comté d'Östergötland, en Suède. Les enquêteurs ont l'intention d'inclure toutes les unités de soins primaires (n = 43) du comté d'Östergötland. La participation n'est pas obligatoire. La population du comté d'Östergötland est de 442 105 (décembre 2014)

Au moment de l'inclusion, toutes les unités de soins primaires seront stratifiées en quatre strates en fonction du nombre de patients répertoriés dans chaque unité et du respect actuel des directives (c'est-à-dire le pourcentage de patients avec un diagnostic de fibrillation auriculaire et CHA2DS2VASc ≥ 1 (pas seulement les femmes sexe) qui se voient actuellement prescrire un traitement anticoagulant). Ils seront ensuite randomisés pour une intervention avec l'application CDSS ou serviront d'unité de contrôle (continuer avec les soins habituels, randomisés 1:1). Avant la randomisation, tous les médecins généralistes participants recevront une formation sur la fibrillation auriculaire et le risque d'AVC associé, y compris l'algorithme CHA2DS2VASc et un aperçu du traitement anticoagulant. De plus, toutes les unités recevant le CDSS auront un briefing sur les aspects techniques de l'utilisation de l'application.