手術の初期待ち時間と後期手術待ち時間

はじめに 全国調査によると、カナダ人の 5 パーセントが慢性副鼻腔炎 (CRS) に苦しんでいます。1 CRS 患者は、顔面の衰弱性の痛み、鼻づまり、鼻汁、および嗅覚の低下を抱えています。 他の慢性疾患と比較して、CRS 患者の生活の質は、うっ血性心不全、慢性閉塞性肺疾患、狭心症、腰痛などの疾患に匹敵します。 現在、ブリティッシュコロンビア州バンクーバーのCRS患者は手術まで1年余り待っている。 ブリティッシュコロンビア州（BC）の医療政策では、手術を待っているCRS患者には12週間以内に手術を受けることを推奨している。 患者が手術を医学的に妥当な時間よりも長く待つと、患者、医療システム、経済全体に直接、過剰なコストがかかることはよく知られています。5 残念ながら、カナダで行われた研究では、CRS に関連する年間の直接的および間接的な費用は示されていません。

BC州における待機的副鼻腔手術の患者の待ち時間は、近年、世間の厳しい監視の対象となっている。 その結果、政策立案者はこの待機リストの問題に取り組むことに熱心になっています4。 政府は、副鼻腔手術を選択的日帰り手術として特定しており、患者集中基金（PFF）が件数を増やし、不釣り合いに多い待機リストに対処する必要がある。 これにより、VCH 患者とブリティッシュコロンビア州保健省はおそらく PFF が開始されなかった場合には発生しなかったであろう節約がもたらされたと考えられます。 しかし、政策立案者は、VCH 患者と BC 医療システムにさらなる節約を提供するために、PFF を補完する他の革新的な方法を模索する必要があります。

整形外科、眼科、放射線科などの他の専門分野で採用されているアプローチは、待機リストに優先順位を付けるために検証済みのツールを使用することです。6-8 副鼻腔手術の順番待ちリストに優先順位を付けるための検証済みのツールは公開されていません。 カナダ保健研究機関は、「カナダ国民が必要性と潜在的な利益に基づいて適切かつ効果的な医療サービスに優先的にアクセスできるように、医療制度の公平性を改善する」ことを目的とした西カナダ待機リスト プロジェクト (WCWL) の設立に資金を提供しました。 ."9 WCWL が行う作業は 5 つの臨床分野 (白内障手術、一般外科処置、股関節および膝関節置換術、磁気共鳴画像法 (MRI) スキャン、および小児の精神的健康) に限定されているにもかかわらず、優先順位付けツールを確立する際に利用される方法論は次のとおりです。副鼻腔手術の順番待ちリストを作成するために使用されます。10 CRS を含む慢性疾患の影響は患者によって異なります11。したがって、個人および医療システムの観点から臨床測定と費用対効果に基づいて患者を優先順位付けすることは、副鼻腔手術の待機リストに対処するための新しいアプローチとなるでしょう。 現在、VCH CRS 患者は先着順で治療されます。 これは順番待ちリストを作成する最も透明な方法であるにもかかわらず、研究者らは、VCH CRS 患者には健康を促進し、質を重視したケアを保証する順番待ちリスト システムが必要であると感じています。これは、生活の質の改善と医療の減少に基づいて優先順位の高い順番待ちリストを作成することで達成できます。支出。

副鼻腔手術の順番待ちリストに優先順位を付けるための検証済みのツールを確立する前に、まず VCH 患者と BC 医療システムが優先手術から恩恵を受けるかどうかを判断する必要があります。 この問題に対する解決策を提供するには、適度な量のリソースが必要であり、完了するには数年かかります。 研究者らは、CRS患者が直面する不釣り合いに長い待機リストを最適化し、患者の転帰を改善できるかどうかを判断するための経済的評価と組み合わせた実現可能性研究を提案している。

現在の知識 研究者は、CRS 患者と BC 医療システムが副鼻腔手術の優先待機リストから恩恵を受けるかどうかを判断する必要があります。 薬物療法と比較して副鼻腔手術がCRS患者の生活の質を改善することが認められています12-14。 ただし、VCH CRS 患者が優先順位付き待機リストから恩恵を受けるかどうかを判断するには、研究者は次の質問に答える必要があります。 患者がより早く手術を受けられた場合: 1) 待機リストに登録されている患者と比較して、患者の生活の質は時間の経過とともにどのように変化しますか? 2) 自己負担コストの削減を経験していますか? 3) 医療システムでは医療支出が減少していますか? 4) 早期の外科的介入によって他の患者よりも特に恩恵を受ける患者のサブグループは存在するか? この情報の提供は、優先順番待ちリストが副鼻腔手術に有益かどうかを判断する上で極めて重要です。

患者募集:

患者の募集は 2 つのセンターで行われます。 「優先手術」に分類された患者は、カリフォルニア州パロアルトのスタンフォード副鼻腔センターから募集される。 「標準待機リスト」患者として分類された患者は、カナダのバンクーバーにあるバンクーバー総合病院から募集されます。 PI は、包含/除外基準に適合し、副鼻腔手術に登録されている連続患者を特定します。 研究コーディネーター（または指定者）は、特定された患者と研究について話し合い、最長 7 日間患者が同意することを許可します。

同意当日：

患者の健康状態の診断は治験責任医師によって行われ、ルンド・マッケイおよびルンド・ケネディスコアシステムが患者の慢性副鼻腔炎を評価するために使用されます。 さらに、鼻副鼻腔炎の状態は、同意の日とその後の毎回のフォローアップ訪問時に評価されます。 人口動態に関するアンケートも入手します (付録 D)。

それぞれの目的へのアプローチ:

目的 1: 研究者らは、早期外科的介入を優先した場合の CRS 患者の生活の質が、標準的な待機リストに登録されている患者と比較して時間の経過とともにどのように変化するかを比較します。

研究に参加するすべてのCRS患者は、副鼻腔アウトカム検査（SNOT-22）として知られるCRS患者のための疾患特有の健康関連の生活の質の測定項目と、WPAI-SHPおよびEQとして知られる健康状態の2つの一般的な評価に記入します。 5D (付録 A) を 2 か月ごとに 1 年間実施します。

研究コーディネーター（または指定者）は、2 か月ごとに電子メールで患者に連絡し、各アンケートに記入するための安全なリンクを患者に提供します。 アンケートが完了すると、アンケートは医療記録に直接保存されます。

アンケートの根拠: 副鼻腔結果テスト (SNOT-22) は検証済みのアンケートです。16 SNOT-22 は、CRS 患者における疾患特有の健康関連の生活の質を測定する手段です。 EQ-5D には、可動性、セルフケア、通常の活動、痛み/不快感、不安/抑うつという 5 つの質問があります。 仕事の生産性と活動 - 特定の健康上の問題 (WPAI:SHP) は、特定の健康上の問題 (慢性副鼻腔炎) に関連する日常活動と仕事の生産性の障害を評価するための検証済みの手段です。 労働生産性障害領域は、欠勤による労働生産性の障害と、勤務中の生産性の低下（プレゼンティーイズム）による労働生産性の障害の合計です。この領域は雇用されている患者でのみ評価されます。 活動障害領域は、雇用ステータスに関係なくすべての参加者について評価され、仕事以外の日常活動における障害を表します。18 研究者は、WPAI-SHP と比較して、EQ-5D のような管理が簡単な一般的な健康指標を使用することを好みますが、実現可能性の段階では、研究者は両方のアンケートを実施し、研究の完了時に最も適切なアンケートを決定します。この研究。

目的 2: 早期の外科的介入が優先された患者が、標準的な待機リストに登録されている患者と比較して自己負担額が削減されるかどうかを判断すること。

研究に参加するすべてのCRS患者は、1年間に発生した個人費用に関するアンケートに記入します。 最も正確な費用を確実に集計するために、患者は 2 か月ごとにこのアンケートに記入します (付録 B)。

研究コーディネーター（または指定者）は、2 か月ごとに電子メールで患者に連絡し、目的 1 と同様に付録 B の質問に記入するための安全なリンクを患者に提供します。 研究コーディネーター（または指定者）は、質問表がタイムリーに記入されなかった場合、同じ手順に従って患者に連絡します。 患者は、目標 1 と同様に、この目標をハードコピーで完了することもできます。

CRS 患者が負担したすべての費用が研究者に含まれていることを確認するために、30 人の VCH CRS 患者のサンプル集団が調査されました。 さらに、複数の鼻科医と医療経済学者を含む委員会は、サンプル集団が見落としていた可能性のある、患者が負担した費用に関連する質問を設定しました。 このプロセスにより、CRS 患者が手術を待っている間に発生する個人費用と、早期手術が優先される患者の個人費用を最も正確に見積もることができます。 (付録 B) 目的 3: 研究者らは、CRS 患者が早期の外科的介入に登録された場合と、標準的な待機リストに登録されている患者とを比較した場合に、カナダの医療制度の医療費が減少するかどうかを判断します。

VCH CRS 患者が目標 2 に取り組むとき、医療システムによって発生するコストに関する追加の質問もするでしょう (付録 B)。 公的制度に予想される費用と比較して異常な費用がかかると考えられる場合、PI は各患者ごとに 1 年間に医療制度にかかる費用に関するアンケートに記入します (付録 C)。 各患者の各臨床中に、PI は患者の臨床訪問中に発生した費用を表にまとめます。

目標 2 と同様に、複数の鼻科医からなる委員会が付録 C を確立しました。 さらに、PI による 3 臨床日間の間に、VCH 医療システムによって発生した追加費用が記録され、付録 C に組み込まれました。

目的 4: 研究者らは、早期の外科的介入によって利益が得られる CRS 患者のサブグループが存在するかどうかを判断します。

VCH CRS 患者の層別化と、患者が早期の外科的介入から恩恵を受けたかどうかの判断は、人口統計情報、臨床所見、目標 1 ～ 3 で得られた転帰の比較を通じて確立されます。 人口統計情報は、同意が得られた日に取得されます (付録 D)。 また、PI は、臨床所見を報告するために、訪問ごとに標準化された相談/フォローアップ フォームに記入します。

また、主任研究者は、臨床所見を記録するために来院ごとに、ランド・ケネディスコアに基づく鼻手術後の治癒の評価を含む、標準化された相談/フォローアップフォームに記入します。

分析：

研究前のサンプル サイズの計算 - 2 つの同じサイズのグループ間の SNOT-22 スコアの平均差を経時的に比較するためのサンプル サイズは、Diggle らの式に従いました。19 早期介入と標準待機患者の間の効果量 9 ポイント 15 に基づくと、タイプ 1 の確率は 5% (α = 0.05)、タイプ 2 の確率は 20% (β = 0.20)、介入前と標準の標準偏差は 20 です。 12 か月にわたる SNOT-22 の手術後の値 15 および 6 回の測定値から、124 ～ 156 人の患者が募集された場合、想定される相関関係 (p) は 0.75 ～ 1.00 の範囲となり、従って控えめに見積もっても 10% のドロップアウトが考慮されます。

研究完了後 - 目標 1 は 2 サンプルの t 検定を使用して分析されます。 研究者らは、目的 2 と 3 を評価するために費用効果分析を実施する予定です。研究者らは、早期介入グループの手術費用は、標準的な待機リストに登録されているグループの手術費用と同じであると想定しています。したがって、このコストは早期介入グループから除外されます。 経済モデルは、コストとユーティリティ (EQ-5D および WPAI-SHP によって測定) を評価し、増分費用対効果比 (ICER) を計算します。 この評価の期間は 1 年です。 この期間を考慮すると、コストや光熱費の他の割引は必要ありません。 ICER に関する不確実性は、ブートストラップを使用して定量化されます。 目的 4 は線形回帰モデルを使用して分析されます。 最適モデルは、早期の外科的介入によって恩恵を受ける CRS 患者の部分集団に対する洞察を提供します。