Varhaiset vs. myöhäiset kirurgiset odotusajat

Johdanto Viisi prosenttia kanadalaisista kärsii kroonisesta rinosinusiitista (CRS), joka perustuu kansalliseen tutkimukseen.1 CRS-potilailla on heikentäviä kasvojen kipuja, nenän tukkoisuutta, nenävuotoa ja huono hajuaisti. Muihin kroonisiin sairauksiin verrattuna CRS-potilaiden elämänlaatu on verrattavissa sairauksiin, kuten kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, angina pectoris ja selkäkipu. Tällä hetkellä CRS-potilaat Vancouverissa, British Columbiassa odottavat hieman yli vuoden leikkausta. British Columbian (BC) terveydenhuoltopolitiikka suosittelee, että leikkausta odottavat CRS-potilaat tehdään 12 viikon kuluessa. On hyvin tiedossa, että potilaat, jotka odottavat leikkausta lääketieteellisesti järkevää pidempään, aiheuttavat ylimääräisiä kustannuksia sekä suoraan potilaalle, terveydenhuoltojärjestelmälle että koko taloudelle. Valitettavasti Kanadassa tehdyt tutkimukset eivät ole osoittaneet TPJ:hen liittyviä suoria ja välillisiä kustannuksia vuosittain.

Potilaiden odotusaika valittavaan poskionteloleikkaukseen BC:ssä on tullut julkisen tarkastelun kohteeksi viime vuosina. Tämän seurauksena poliittiset päättäjät ovat kiinnostuneita käsittelemään tätä jonotuslistaongelmaa.4 Hallitus on määritellyt poskionteloleikkauksen valinnaiseksi päivätoimenpiteeksi, joka vaatii potilaskeskeisen rahaston (PFF) lisäämään volyymia ja käsittelemään suhteettoman suuren jonotuslistansa. Tämä on todennäköisesti johtanut säästöihin VCH-potilaille ja BC:n terveysministeriölle, joita ei olisi tapahtunut, ellei PFF-hoitoa olisi aloitettu. Poliittisten päättäjien on kuitenkin tutkittava muita innovatiivisia tapoja täydentää PFF:ää lisäsäästöjen tuottamiseksi VCH-potilaille ja BC-terveydenhuoltojärjestelmälle.

Muiden erikoisalojen, kuten ortopedian, oftalmologian ja radiologian, omaksuma lähestymistapa on validoidun työkalun käyttö jonotuslistojen priorisoimiseen.6-8 Ei ole julkaistu validoituja työkaluja poskionteloiden jonotuslistojen priorisoimiseksi. Kanadan terveystutkimuksen instituutit myönsivät rahoitusta Länsi-Kanadan odotuslistaprojektin (WCWL) perustamiseen, jotta "parannetaan terveydenhuoltojärjestelmän oikeudenmukaisuutta niin, että kanadalaisten pääsy asianmukaisiin ja tehokkaisiin lääketieteellisiin palveluihin asetetaan etusijalle tarpeen ja mahdollisen hyödyn perusteella. "9 Huolimatta siitä, että WCWL:n tekemä työ rajoittuu viiteen kliiniseen alueeseen (kaihileikkaus; yleiskirurgiset toimenpiteet; lonkan ja polven tekonivelleikkaus; magneettikuvaus (MRI) ja lasten mielenterveys), niiden priorisointityökalun laatimisessa käytetty metodologia voidaan käytetään luomaan yksi sinusleikkauksen jonotuslistalle;10 Kroonisten sairauksien, mukaan lukien CRS, vaikutus vaihtelee potilaiden välillä11; Siksi potilaiden priorisointi kliinisten mittausten ja kustannustehokkuuden perusteella yksilön ja terveydenhuoltojärjestelmän näkökulmasta olisi uusi lähestymistapa poskionteloiden jonotuslistoihin. Tällä hetkellä VCH CRS -potilaita hoidetaan saapumisjärjestyksessä. Vaikka tämä on läpinäkyvin tapa tilata jonotuslista, tutkijoiden mielestä VCH CRS -potilaat tarvitsevat jonotuslistajärjestelmää, joka edistää hyvinvointia ja varmistaa laatuun keskittyvän hoidon – tämä voidaan saavuttaa priorisoidulla jonotuslistalla, joka perustuu elämänlaadun parantamiseen ja terveydenhuollon vähenemiseen. menot.

Ennen kuin luodaan validoitu työkalu poskionteloiden jonotuslistojen priorisoimiseksi, on ensin selvitettävä, hyötyisivätkö VCH-potilaat ja BC-terveydenhuoltojärjestelmä priorisoidusta leikkauksesta. Ratkaisun tarjoaminen tähän kysymykseen vaatii kohtuullisen määrän resursseja ja kestää useita vuosia. Tutkijat ehdottavat toteutettavuustutkimusta yhdistettynä taloudelliseen arvioon, jotta voidaan selvittää, voidaanko CRS-potilaiden kohtaama suhteettoman pitkä jonotuslista optimoida ja siten parantaa potilaiden tuloksia.

Tämänhetkinen tietämys Tutkijoiden on selvitettävä, hyötyisivätkö CRS-potilaat ja BC-terveydenhuoltojärjestelmä priorisoidusta poskionteloiden jonotuslistasta. On hyväksytty, että poskionteloiden leikkaus lääkehoitoon verrattuna parantaa CRS-potilaiden elämänlaatua.12-14 Kuitenkin selvittääkseen, hyötyisivätkö VCH CRS -potilaat priorisoidusta jonotuslistasta, tutkijoiden on vastattava seuraaviin kysymyksiin. Jos potilaat joutuisivat leikkaukseen aikaisemmin: 1) kuinka heidän elämänlaatunsa muuttuu ajan myötä verrattuna jonotuslistalla oleviin? 2) kokevatko he omakustannusten pienenemistä?; 3) Onko terveydenhuoltojärjestelmässä terveydenhuoltomenojen laskua? ja 4) onko olemassa alaryhmää potilaita, jotka hyötyisivät varhaisesta kirurgisesta interventiosta erityisesti muita enemmän? Näiden tietojen antaminen on elintärkeää määritettäessä, olisiko priorisoitu jonotuslista hyödyllinen poskionteloleikkauksessa.

Potilaiden rekrytointi:

Potilaiden rekrytointi tapahtuu kahdessa keskuksessa. Potilaat, jotka on luokiteltu "priorisoiduksi leikkaukseksi", rekrytoidaan Stanford Sinus Centrestä, Palo Altosta, Kaliforniasta. Potilaat, jotka on luokiteltu "standardin jonotuslistan" potilaiksi, rekrytoidaan Vancouver General Hospitalista, Vancouverista, Kanadasta. PI tunnistaa peräkkäiset potilaat, jotka täyttävät sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit ja jotka otetaan mukaan poskionteloleikkaukseen. Tutkimuksen koordinaattori (tai nimeämä) keskustelee tutkimuksesta tunnistettujen potilaiden kanssa ja antaa potilaille enintään 7 päivää aikaa antaa suostumus.

Suostumuspäivänä:

Tutkijat tekevät potilaan terveydentilan diagnoosin ja potilaan kroonisen rinosinuiitin arvioinnissa käytetään Lund-Mackayn ja Lund-Kennedyn pisteytysjärjestelmiä. Lisäksi rinosinuiitin tila arvioidaan suostumuspäivänä ja jokaisella seuraavalla seurantakäynnillä. Myös väestötietoihin liittyvä kyselylomake hankitaan (Liite D).

Lähestymistapa jokaiseen tavoitteeseen:

Tavoite 1: Tutkijat vertaavat sitä, kuinka CRS-potilaiden elämänlaatu muuttuu ajan myötä, kun he saavat etusijalle varhaisen kirurgisen toimenpiteen, verrattuna tavallisella jonotuslistalla oleviin potilaisiin.

Kaikki tutkimukseen osallistuvat CRS-potilaat täyttävät CRS-potilaiden sairauskohtaisen terveyteen liittyvän elämänlaatumittarin, joka tunnetaan nimellä Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) ja kaksi yleistä terveydentilan arviointia, jotka tunnetaan nimellä WPAI-SHP ja EQ- 5D (Liite A) 2 kuukauden välein 1 vuoden ajan.

Tutkimuksen koordinaattori (tai nimeämä) ottaa yhteyttä potilaisiin kahden kuukauden välein sähköpostitse ja antaa heille suojatun linkin jokaisen kyselylomakkeen täyttämistä varten. Kun kyselylomakkeet on täytetty, ne tallennetaan suoraan heidän potilastietoihinsa.

Kyselylomakkeiden perusteet: Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) on validoitu kyselylomake.16 SNOT-22 on sairausspesifinen terveyteen liittyvä elämänlaatuinstrumentti CRS-potilailla. EQ-5D:ssä on 5 kysymystä, jotka koskevat liikkuvuutta, itsehoitoa, tavallisia aktiviteetteja, kipua/epämukavuutta ja ahdistusta/masennusta. Työn tuottavuus ja aktiivisuus – erityinen terveysongelma (WPAI:SHP) on validoitu väline päivittäisten toimintojen ja työn tuottavuuden heikkenemisen arvioimiseksi, joka liittyy tiettyyn terveysongelmaan (krooninen rinosinuiitti). Työn tuottavuuden heikkeneminen on summa työn tuottavuuden heikkenemisestä, joka johtuu poissaoloista ja työnteon aikana alentuneesta tuottavuudesta (presenteeism); tätä aluetta arvioidaan vain työllisillä potilailla. Toimintavamma-alue arvioidaan kaikilla osallistujilla heidän työllisyydestään riippumatta ja se edustaa vammaa muussa päivittäisessä toiminnassa kuin työssä.18 Tutkijat haluaisivat käyttää helppokäyttöistä yleistä terveysmittausta, kuten EQ-5D, verrattuna WPAI-SHP:hen, mutta toteutettavuusvaiheessa tutkijat käsittelevät molemmat kyselylomakkeet ja tutkimuksen päätyttyä määrittävät sopivimman kyselylomakkeen. Tämä tutkimus.

Tavoite 2: Selvittää, kokevatko potilaat, joille on asetettu etusijalla varhainen kirurginen interventio, pienemmät omat kustannukset verrattuna tavallisella jonotuslistalla oleviin potilaisiin.

Kaikki tutkimukseen osallistuvat CRS-potilaat täyttävät kyselylomakkeen henkilökohtaisista kuluista vuoden aikana. Jotta kustannukset taulukoittaisiin mahdollisimman tarkasti, potilaat täyttävät tämän kyselylomakkeen kahden kuukauden välein (Liite B).

Tutkimuksen koordinaattori (tai nimeämä) ottaa potilaisiin yhteyttä kahden kuukauden välein sähköpostitse ja antaa heille suojatun linkin, jolla voidaan täyttää liitteen B kysymyksiä, jotka ovat samanlaisia ​​kuin tavoite 1. Tutkimuskoordinaattori (tai nimetty) noudattaa samaa protokollaa ottaakseen yhteyttä potilaaseen, jos kyselylomaketta ei täytetä ajoissa. Potilaat voivat myös suorittaa tämän tavoitteen paperilla, joka on samanlainen kuin tavoite 1.

Sen varmistamiseksi, että tutkijat ottivat huomioon kaikki CRS-potilaille aiheutuneet kustannukset, tutkittiin 30 VCH CRS -potilaan otospopulaatio. Lisäksi paneeli, johon kuului useita rinologia ja terveysekonomisti, asetti kysymyksiä, jotka liittyivät potilaalle aiheutuneisiin kustannuksiin, jotka ovat saattaneet jäädä otosjoukon huomiotta. Tämä prosessi varmistaa, että mahdollisimman tarkka arvio henkilökohtaisista kustannuksista, joita CRS-potilaille aiheutuu leikkausta odotellessa ja niille, jotka ovat etusijalla varhaisessa leikkauksessa. (Liite B) Tavoite 3: Tutkijat määrittävät, vähenevätkö Kanadan terveydenhuoltojärjestelmän terveydenhuoltomenot, jos CRS-potilaita otetaan varhaiseen kirurgiseen interventioon verrattuna tavallisella jonotuslistalla oleviin potilaisiin.

Kun VCH CRS -potilaat käsittelevät tavoitetta 2, heillä on myös lisäkysymyksiä, jotka liittyvät terveydenhuoltojärjestelmän kustannuksiin (Liite B). PI täyttää kyselylomakkeen terveydenhuollon kustannuksista 1 vuoden ajan jokaista potilasta kohden, kun julkiselle järjestelmälle uskotaan aiheutuvan epätyypillinen kustannus odotettuihin kustannuksiin verrattuna (Liite C). Jokaisen potilaan kliinisen kliinisen aikana PI taulukoi potilaan kliinisen käynnin aikana aiheutuneet kustannukset.

Kuten tavoitteessa 2, useista rinologeista koostuva paneeli loi liitteen C. Lisäksi PI:n kolmen kliinisen päivän aikana VCH:n terveydenhuoltojärjestelmälle aiheutuneet ylimääräiset kustannukset kirjattiin ja sisällytettiin liitteeseen C.

Tavoite 4: Tutkijat määrittävät, onko olemassa jokin CRS-potilaiden alaryhmä, joka hyötyisi varhaisesta kirurgisesta interventiosta.

VCH CRS -potilaiden osittaminen ja sen määrittäminen, hyötyivätkö potilaat varhaisesta kirurgisesta interventiosta, selvitetään demografisten tietojen, kliinisten löydösten ja tavoitteissa 1-3 saatujen tulosten vertailun avulla. Väestötiedot saadaan suostumuksen saamispäivänä (Liite D). PI täyttää myös standardoidun konsultaatio-/seurantalomakkeen jokaiselle käynnille raportoidakseen kliinisistä löydöksistä.

PI täyttää myös standardoidun konsultaatio-/seurantalomakkeen, joka sisältää Lund-Kennedyn tulokseen perustuvan nenäleikkauksen jälkeisen paranemisen arvioinnin jokaiselle käynnille dokumentoidakseen kliiniset löydökset.

Analyysi:

Tutkimusta edeltävä otoskoon laskenta – Otoskoko kahden samankokoisen ryhmän SNOT-22-pisteiden keskimääräisen eron vertailua varten ajan kuluessa noudattaa Digglen et al:n kaavaa.19 Perustuu 9 pisteen15 vaikutuskokoon varhaisen interventiopotilaiden ja normaalin jonotuslistalla olevien potilaiden välillä, tyypin 1 todennäköisyys 5 % (α = 0,05), tyypin 2 todennäköisyys 20 % (β = 0,20), standardipoikkeama 20 esi- ja Leikkauksen jälkeisten SNOT-22-arvojen15 ja 6 mittauksen jälkeen 12 kuukauden aikana oletettu korrelaatio (p) on 0,75 ja 1,00, jos potilasta rekrytoidaan 124 - 156, mikä mahdollistaa konservatiivisen arvion 10 %:n keskeyttämisestä.

Tutkimuksen jälkeinen valmistuminen - Tavoite 1 analysoidaan käyttämällä 2-näytteen t-testiä. Tutkijat suorittavat kustannushyötyanalyysin arvioidakseen tavoitteita 2 ja 3. Tutkijat olettavat, että varhaisen interventioryhmän leikkauksen kustannukset ovat samat kuin niillä, jotka saavat siihen tavallisella jonotuslistalla; siksi nämä kustannukset poistetaan varhaisen puuttumisen ryhmästä. Taloudellinen malli arvioi kustannukset ja hyödyt (mitataan EQ-5D:llä ja WPAI-SHP:llä) ja laskee inkrementaaliset kustannustehokkuussuhteet (ICER). Tämän arvioinnin aikahorisontti on 1 vuosi. Tällä aikahorisontilla ei vaadita muuta kustannusten tai hyödykkeiden diskonttaamista. ICER:ien ympärillä oleva epävarmuus kvantifioidaan bootstrappingin avulla. Tavoitetta 4 analysoidaan lineaaristen regressiomallien avulla. Paras malli antaa tietoa CRS-potilaiden alajoukosta, joka hyötyisi varhaisesta kirurgisesta interventiosta.