Délais d'attente chirurgicaux précoces et tardifs

Introduction Selon un sondage national, cinq pour cent des Canadiens souffrent de rhinosinusite chronique (SRC).1 Les personnes atteintes de SRC souffrent de douleurs faciales débilitantes, de congestion nasale, d'écoulement nasal et d'un mauvais odorat. Par rapport à d'autres maladies chroniques, la qualité de vie des patients atteints de SRC est comparable à des maladies telles que l'insuffisance cardiaque congestive, la bronchopneumopathie chronique obstructive, l'angine de poitrine et les maux de dos.3 À l'heure actuelle, les patients atteints de SRC à Vancouver, en Colombie-Britannique, attendent un peu plus d'un an avant d'être opérés. La politique de soins de santé de la Colombie-Britannique (C.-B.) recommande que les patients atteints de SRC en attente d'une intervention chirurgicale soient traités en douze semaines. Il est bien reconnu que les patients qui attendent plus longtemps que médicalement raisonnable pour une chirurgie entraînent des coûts supplémentaires, à la fois directement pour le patient, le système de santé et l'économie dans son ensemble.5 Malheureusement, aucune étude effectuée au Canada n'a illustré les coûts directs et indirects associés aux CRS chaque année.

Le temps d'attente des patients pour une chirurgie élective des sinus en Colombie-Britannique a fait l'objet d'un examen public ces dernières années. Par conséquent, les décideurs sont désireux de s'attaquer à ce problème de liste d'attente.4 Le gouvernement a identifié la chirurgie des sinus comme une procédure élective d'un jour qui nécessite que le Fonds axé sur les patients (PFF) augmente le volume et traite sa liste d'attente disproportionnellement longue. Cela a probablement entraîné des économies pour les patients du VCH et le ministère de la Santé de la Colombie-Britannique qui n'auraient pas été réalisées si le PFF n'avait pas été lancé. Cependant, les décideurs doivent explorer d'autres moyens innovants de compléter le PFF afin de fournir des économies supplémentaires aux patients VCH et au système de soins de santé de la Colombie-Britannique.

Une approche qui a été adoptée par d'autres spécialités telles que l'orthopédie, l'ophtalmologie et la radiologie est l'utilisation d'un outil validé pour prioriser les listes d'attente.6-8 Il n'y a pas d'outils validés publiés pour prioriser les listes d'attente pour la chirurgie des sinus. Les Instituts de recherche en santé du Canada ont fourni des fonds pour établir le projet de liste d'attente de l'Ouest canadien (WCWL) afin « d'améliorer l'équité du système de soins de santé afin que l'accès des Canadiens à des services médicaux appropriés et efficaces soit priorisé en fonction des besoins et des avantages potentiels. ."9 Bien que le travail effectué par la WCWL soit limité à cinq domaines cliniques (chirurgie de la cataracte ; procédures de chirurgie générale ; arthroplastie de la hanche et du genou ; imagerie par résonance magnétique (IRM) et santé mentale des enfants), la méthodologie utilisée pour établir leur outil de priorisation peut être utilisé pour en établir une pour la liste d'attente pour la chirurgie des sinus ;10 L'impact des maladies chroniques, y compris le SRC, varie selon les patients11 ; par conséquent, la priorisation des patients en fonction des mesures cliniques et du rapport coût-efficacité du point de vue de l'individu et du système de santé serait une nouvelle approche pour traiter les listes d'attente pour la chirurgie des sinus. Actuellement, les patients VCH CRS sont traités selon le principe du premier arrivé, premier servi. Bien qu'il s'agisse de la manière la plus transparente de commander la liste d'attente, les enquêteurs estiment que les patients VCH CRS ont besoin d'un système de liste d'attente qui favorise le bien-être et garantit des soins axés sur la qualité - cela peut être réalisé avec une liste d'attente prioritaire basée sur l'amélioration de la qualité de vie et la diminution des soins de santé dépense.

Avant d'établir un outil validé pour la priorisation des listes d'attente de chirurgie des sinus, il faut d'abord déterminer si les patients VCH et le système de soins de santé de la Colombie-Britannique bénéficieraient d'une chirurgie priorisée. Fournir une solution à cette question nécessite une quantité modérée de ressources et prendrait plusieurs années. Les chercheurs proposent une étude de faisabilité couplée à une évaluation économique pour déterminer si la liste d'attente disproportionnellement longue à laquelle sont confrontés les patients atteints de SRC peut être optimisée et ainsi améliorer les résultats pour les patients.

État actuel des connaissances Les chercheurs doivent déterminer si les patients atteints de SRC et le système de soins de santé de la Colombie-Britannique bénéficieraient d'une liste d'attente prioritaire pour la chirurgie des sinus. Il est admis que la chirurgie des sinus par rapport au traitement médical améliore la qualité de vie des patients atteints de SRC.12-14 Cependant, pour déterminer si les patients VCH CRS bénéficieraient d'une liste d'attente prioritaire, les enquêteurs doivent répondre aux questions suivantes. Si les patients devaient se faire opérer plus tôt : 1) comment leur qualité de vie évolue-t-elle avec le temps par rapport à ceux sur liste d'attente ? 2) constatent-ils une réduction des débours ? ; 3) le système de santé connaît-il une baisse des dépenses de santé ? et 4) existe-t-il un sous-groupe de patients qui bénéficieraient particulièrement plus que d'autres d'une intervention chirurgicale précoce ? Fournir ces informations est essentiel pour déterminer si une liste d'attente prioritaire serait bénéfique pour la chirurgie des sinus.

Recrutement de patients :

Le recrutement des patients se fera dans deux centres. Les patients classés comme "chirurgie prioritaire" seront recrutés au Stanford Sinus Center, Palo Alto, Californie. Les patients classés comme patients de la "liste d'attente standard" seront recrutés à l'hôpital général de Vancouver, à Vancouver, au Canada. L'IP identifiera les patients consécutifs qui répondent aux critères d'inclusion/exclusion et qui sont inscrits pour une chirurgie des sinus. Le coordinateur de l'étude (ou la personne désignée) discutera de l'étude avec les patients identifiés et accordera aux patients jusqu'à 7 jours pour donner leur consentement.

Le jour du consentement :

Un diagnostic de la santé médicale du patient sera effectué par les investigateurs de l'étude et un système de score de Lund-Mackay et Lund-Kennedy sera utilisé pour évaluer la rhinosinusite chronique du patient. De plus, l'état de la rhinosinusite sera évalué le jour du consentement et à chaque visite de suivi ultérieure. Un questionnaire portant sur les données démographiques sera également obtenu (annexe D).

Approche de chaque objectif :

Objectif 1 : Les chercheurs compareront l'évolution de la qualité de vie des patients atteints de SRC avec le temps lorsqu'ils sont prioritaires pour une intervention chirurgicale précoce par rapport à ceux figurant sur la liste d'attente standard.

Tous les patients CRS participant à l'étude rempliront un instrument de qualité de vie lié à la santé spécifique à la maladie pour les patients CRS connu sous le nom de test de résultat sinonasal (SNOT-22) et deux évaluations génériques de l'état de santé connues sous le nom de WPAI-SHP et EQ- 5D (Annexe A) tous les 2 mois pendant 1 an.

Le coordinateur de l'étude (ou la personne désignée) contactera les patients tous les 2 mois par e-mail et leur fournira un lien sécurisé pour remplir chaque questionnaire. Une fois les questionnaires remplis, ils seront enregistrés directement dans leur dossier médical.

Justification des questionnaires : Le test de résultat sinonasal (SNOT-22) est un questionnaire validé.16 SNOT-22 est un instrument de qualité de vie lié à la santé spécifique à la maladie chez les patients atteints de SRC. L'EQ-5D comporte 5 questions portant sur : la mobilité, les soins personnels, les activités habituelles, la douleur/l'inconfort et l'anxiété/la dépression. Le Work Productivity and Activity - Specific Health Problem (WPAI:SHP) est un instrument validé pour évaluer l'altération des activités quotidiennes et de la productivité du travail associée à un problème de santé spécifique (rhinosinusite chronique). Le domaine de l'altération de la productivité au travail est la somme de l'altération de la productivité au travail due à l'absentéisme et à la diminution de la productivité pendant le travail (présentéisme) ; ce domaine n'est évalué que chez les patients salariés. Le domaine de la déficience de l'activité est évalué chez tous les participants, quel que soit leur statut d'emploi, et représente une déficience dans les activités quotidiennes autres que le travail18. Les enquêteurs préféreraient utiliser une mesure de santé générique facile à administrer comme l'EQ-5D par rapport au WPAI-SHP, mais pendant la phase de faisabilité, les enquêteurs administreront les deux questionnaires et à la fin de l'étude détermineront le questionnaire le plus approprié pour cette étude.

Objectif 2 : Déterminer si les patients prioritaires pour une intervention chirurgicale précoce bénéficient d'une réduction des frais remboursables par rapport aux patients sur la liste d'attente standard.

Tous les patients CRS participant à l'étude rempliront un questionnaire concernant les dépenses personnelles encourues sur 1 an. Pour s'assurer que les coûts les plus précis sont compilés, les patients rempliront ce questionnaire tous les deux mois (annexe B).

Le coordinateur de l'étude (ou la personne désignée) contactera les patients tous les deux mois par e-mail et leur fournira un lien sécurisé pour répondre aux questions de l'annexe B similaires à l'objectif 1. Le coordinateur de l'étude (ou la personne désignée) suivra le même protocole de contact avec le patient si le questionnaire n'est pas rempli en temps opportun. Les patients peuvent également remplir cet objectif sur une copie papier similaire à l'objectif 1.

Pour s'assurer que les enquêteurs incluaient tous les coûts encourus par les patients atteints de SRC, un échantillon de 30 patients VCH atteints de SRC a été interrogé. De plus, un panel comprenant plusieurs rhinologues et un économiste de la santé a établi des questions pertinentes sur les coûts encourus par le patient qui peuvent avoir été négligés par l'échantillon de population. Ce processus garantit l'estimation la plus précise des coûts personnels encourus par les patients atteints de SRC en attendant une intervention chirurgicale et ceux prioritaires pour une intervention chirurgicale précoce. (Annexe B) ​​Objectif 3 : Les enquêteurs détermineront si le système de santé canadien connaît une diminution des dépenses de santé si les patients atteints de SRC sont inscrits pour une intervention chirurgicale précoce par rapport aux patients sur la liste d'attente standard.

Lorsque les patients VCH CRS abordent le but 2, ils auront également des questions supplémentaires concernant les coûts encourus par le système de soins de santé (annexe B). Le PI remplira un questionnaire concernant les coûts encourus par le système de santé pendant 1 an pour chaque patient lorsqu'il y a un coût estimé pour le système public qui est atypique par rapport aux coûts prévus (Annexe C). Au cours de chaque clinique pour chaque patient, le PI comptabilisera les coûts encourus lors de la visite clinique du patient.

Comme dans le but 2, un panel composé de plusieurs rhinologues a établi l'annexe C. De plus, pendant trois jours cliniques par le PI, les coûts supplémentaires encourus par le système de soins de santé VCH ont été notés et inclus dans l'annexe C.

Objectif 4 : Les enquêteurs détermineront s'il existe un sous-groupe de patients atteints de SRC qui bénéficierait d'une intervention chirurgicale précoce.

La stratification des patients VCH CRS et la détermination si les patients ont bénéficié d'une intervention chirurgicale précoce seront établies grâce aux informations démographiques, aux résultats cliniques et à la comparaison des résultats obtenus dans les objectifs 1 à 3. Les informations démographiques seront obtenues le jour de l'obtention du consentement (annexe D). Le PI remplira également un formulaire standardisé de consultation/suivi pour chaque visite afin de rapporter les résultats cliniques.

Le PI remplira également un formulaire de consultation/suivi standardisé, comprenant une évaluation de la cicatrisation consécutive à la chirurgie nasale basée sur le score de Lund-Kennedy, pour chaque visite afin de documenter les résultats cliniques.

Analyse:

Calcul de la taille de l'échantillon avant l'étude - La taille de l'échantillon pour la comparaison de la différence moyenne des scores SNOT-22 entre deux groupes de taille égale au fil du temps a suivi la formule de Diggle et al.19 Sur la base d'une taille d'effet de 9 points15 entre les patients en intervention précoce et en liste d'attente standard, une probabilité de type 1 de 5 % (α = 0,05), une probabilité de type 2 de 20 % (β = 0,20), un écart type de 20 entre les patients pré- et valeurs post-chirurgicales15 et 6 mesures de SNOT-22 sur 12 mois, la corrélation présumée (p) sera comprise entre 0,75 et 1,00 si 124 à 156 patients sont recrutés, permettant ainsi une estimation prudente de 10 % d'abandon.

Achèvement post-étude - Le but 1 sera analysé à l'aide d'un test t à 2 échantillons. Les enquêteurs effectueront une analyse coût-utilité pour évaluer les objectifs 2 et 3. Les enquêteurs supposent que le coût de la chirurgie pour le groupe d'intervention précoce sera le même que celui de ceux qui y recevront sur la liste d'attente standard ; par conséquent, ce coût sera retiré du groupe d'intervention précoce. Le modèle économique évaluera les coûts et les utilités (mesurés par EQ-5D et WPAI-SHP) et calculera les ratios coût-efficacité différentiels (ICER). L'horizon temporel de cette évaluation sera d'un an. Aucune autre actualisation des coûts ou des services publics n'est requise compte tenu de cet horizon temporel. L'incertitude autour des ICER sera quantifiée à l'aide du bootstrap. L'objectif 4 sera analysé à l'aide de modèles de régression linéaire. Le modèle le mieux adapté donnera un aperçu de la sous-population de patients atteints de SRC qui bénéficieraient d'une intervention chirurgicale précoce.