Раннее и позднее хирургическое время ожидания

Введение Пять процентов канадцев страдают хроническим риносинуситом (ХРС) по данным национального опроса.1 Страдающие хроническим риносинуситом страдают изнуряющей лицевой болью, заложенностью носа, выделениями из носа и плохим обонянием. По сравнению с другими хроническими заболеваниями качество жизни пациентов с ХРС сравнимо с такими заболеваниями, как застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, стенокардия и боль в спине.3 В настоящее время пациенты с ХРС в Ванкувере, Британская Колумбия, ждут операции чуть больше года. Политика здравоохранения Британской Колумбии (BC) рекомендует, чтобы пациенты с CRS, ожидающие операции, проходили лечение через двенадцать недель. Хорошо известно, что пациенты, ожидающие операции дольше, чем это оправдано с медицинской точки зрения, приводят к избыточным затратам как непосредственно для пациента, так и для системы здравоохранения и экономики в целом.5 К сожалению, никакие исследования, проведенные в Канаде, не продемонстрировали прямых и косвенных затрат, связанных с СВК, ежегодно.

Время ожидания пациентами плановой операции на носовых пазухах в Британской Колумбии в последние годы стало предметом пристального внимания общественности. В результате лица, определяющие политику, стремятся решить эту проблему списка ожидания4. Правительство определило операцию на носовых пазухах как факультативную дневную процедуру, которая требует от Фонда, ориентированного на пациентов (PFF), увеличения объема и устранения непропорционально большого списка ожидания. Это, вероятно, привело к экономии для пациентов с ВКГ и Министерству здравоохранения Британской Колумбии, которой не было бы, если бы не было инициировано PFF. Тем не менее, разработчики политики должны изучить другие инновационные способы дополнения PFF, чтобы обеспечить дополнительную экономию для пациентов с ВКГ и системы здравоохранения Британской Колумбии.

Подход, который был принят другими специальностями, такими как ортопедия, офтальмология и радиология, заключается в использовании проверенного инструмента для определения приоритетов в списках ожидания.6-8 Нет опубликованных утвержденных инструментов для определения приоритетов в списках ожидания хирургии носовых пазух. Канадские институты исследований в области здравоохранения предоставили финансирование для создания Проекта списка ожидания Западной Канады (WCWL), чтобы «повысить справедливость системы здравоохранения, чтобы доступ канадцев к надлежащим и эффективным медицинским услугам был приоритетным на основе потребности и потенциальной выгоды. ."9 Несмотря на то, что работа, проделанная WCWL, ограничена пятью клиническими областями (хирургия катаракты, процедуры общей хирургии, эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и психическое здоровье детей), методология, используемая при установлении их инструмента определения приоритетов, может быть используется для создания листа ожидания для хирургии околоносовых пазух;10 Влияние хронических заболеваний, включая СВК, различается у разных пациентов11; таким образом, расстановка приоритетов у пациентов на основе клинических измерений и экономической эффективности с точки зрения отдельных лиц и системы здравоохранения могла бы стать новым подходом к работе с листами ожидания для операции на носовых пазухах. В настоящее время пациенты с VCH CRS лечатся в порядке очереди. Несмотря на то, что это наиболее прозрачный способ заказа листа ожидания, исследователи считают, что пациенты VCH CRS нуждаются в системе листа ожидания, которая способствует хорошему самочувствию и обеспечивает уход, ориентированный на качество — это может быть достигнуто с помощью приоритетного списка ожидания, основанного на улучшении качества жизни и снижении затрат на здравоохранение. расход.

Перед созданием проверенного инструмента для определения приоритетности списков ожидания операций на носовых пазухах необходимо сначала определить, выиграют ли пациенты с ВКГ и система здравоохранения Британской Колумбии от приоритетной хирургии. Предоставление решения этого вопроса требует умеренного количества ресурсов и займет несколько лет. Исследователи предлагают технико-экономическое обоснование в сочетании с экономической оценкой, чтобы определить, можно ли оптимизировать непропорционально длинный список ожидания, с которым сталкиваются пациенты с CRS, и, таким образом, улучшить результаты лечения пациентов.

Текущее состояние знаний Исследователи должны определить, выиграют ли пациенты с ХРС и система здравоохранения Британской Колумбии от составления приоритетного списка ожидания для операции на носовых пазухах. Принято считать, что хирургия носовых пазух по сравнению с медикаментозной терапией улучшает качество жизни пациентов с ХРС.12-14 Однако, чтобы определить, выиграют ли пациенты VCH CRS от приоритетного списка ожидания, исследователи должны ответить на следующие вопросы. Если бы пациентов оперировали раньше: 1) как изменилось бы качество их жизни со временем по сравнению с пациентами из списка ожидания? 2) испытывают ли они сокращение наличных расходов?; 3) наблюдается ли в системе здравоохранения снижение расходов на здравоохранение? и 4) существует ли подгруппа пациентов, которым раннее хирургическое вмешательство принесло бы больше пользы, чем другим? Предоставление этой информации жизненно важно для определения того, будет ли приоритетный список ожидания полезен для операции на носовых пазухах.

Набор пациентов:

Набор пациентов будет происходить в двух центрах. Пациенты, классифицированные как «приоритетная хирургия», будут набраны из Стэнфордского синусового центра, Пало-Альто, Калифорния. Пациенты, отнесенные к «стандартному списку ожидания», будут набраны из больницы общего профиля Ванкувера, Ванкувер, Канада. PI будет определять последовательных пациентов, которые соответствуют критериям включения/исключения и зачисляются на хирургию носовых пазух. Координатор исследования (или назначенный им) обсудит исследование с выявленными пациентами и предоставит пациентам до 7 дней на то, чтобы дать согласие.

В день согласия:

Исследователи будут проводить диагностику состояния здоровья пациента, а для оценки хронического риносинусита пациента будут использоваться системы оценки Лунда-Маккея и Лунда-Кеннеди. Кроме того, состояние риносинусита будет оцениваться в день согласия и при каждом последующем контрольном посещении. Также будет получен вопросник, касающийся демографии (Приложение D).

Подход к каждой цели:

Цель 1: Исследователи будут сравнивать, как качество жизни пациентов с ХРС меняется со временем, когда приоритет отдается раннему хирургическому вмешательству, по сравнению с пациентами из стандартного списка ожидания.

Все пациенты с ХРС, участвующие в исследовании, заполнят инструмент оценки качества жизни, связанный со здоровьем, для пациентов с ХРС, известный как Синоназальный исходный тест (SNOT-22), и две общие оценки состояния здоровья, известные как WPAI-SHP и EQ- 5D (Приложение А) каждые 2 месяца в течение 1 года.

Координатор исследования (или назначенный им) будет связываться с пациентами каждые 2 месяца по электронной почте и предоставлять им безопасную ссылку для заполнения каждой анкеты. Когда анкеты будут заполнены, они будут сохранены непосредственно в их медицинских картах.

Обоснование вопросников: Синоназальный исходный тест (SNOT-22) является утвержденным опросником.16 SNOT-22 — это инструмент для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с ХРС, специфичный для конкретного заболевания. EQ-5D включает 5 вопросов, касающихся: подвижности, самообслуживания, обычных занятий, боли/дискомфорта и беспокойства/депрессии. Тест «Производительность труда и активность — конкретная проблема со здоровьем» (WPAI:SHP) — это проверенный инструмент для оценки нарушений повседневной деятельности и производительности труда, связанных с конкретной проблемой со здоровьем (хронический риносинусит). Домен снижения производительности труда представляет собой сумму нарушений производительности труда из-за невыходов на работу и из-за снижения производительности во время работы (презентеизм); этот домен оценивается только у работающих пациентов. Область нарушения активности оценивается у всех участников, независимо от их статуса занятости, и представляет собой нарушение повседневной деятельности, отличной от работы.18 Исследователи предпочли бы использовать простой в применении общий показатель состояния здоровья, такой как EQ-5D, по сравнению с WPAI-SHP, но на этапе технико-экономического обоснования исследователи будут использовать оба вопросника и по завершении исследования определить наиболее подходящий вопросник для эта учеба.

Цель 2: Определить, испытывают ли пациенты, которым приоритетно раннее хирургическое вмешательство, снижение личных расходов по сравнению с пациентами из стандартного списка ожидания.

Все пациенты с ХРС, участвующие в исследовании, заполнят анкету относительно личных расходов, понесенных в течение 1 года. Для обеспечения наиболее точной таблицы расходов пациенты будут заполнять эту анкету каждые два месяца (Приложение B).

Координатор исследования (или назначенный им) будет связываться с пациентами каждые два месяца по электронной почте и предоставлять им безопасную ссылку для заполнения вопросов из Приложения B, аналогичных цели 1. Координатор исследования (или назначенный им) будет следовать тому же протоколу связи с пациентом, если анкета не будет заполнена своевременно. Пациенты также могут выполнить эту цель на бумажном носителе, аналогичном цели 1.

Чтобы гарантировать, что исследователи учли все расходы, понесенные пациентами с СВК, была обследована выборка из 30 пациентов с СВК VCH. Более того, комиссия, в которую входили несколько ринологов и экономистов в области здравоохранения, задала вопросы, относящиеся к расходам, понесенным пациентом, которые могли быть пропущены выборочной популяцией. Этот процесс обеспечивает наиболее точную оценку личных расходов, понесенных пациентами с ХРС в ожидании операции, а также теми, кому приоритетно раннее хирургическое вмешательство. (Приложение B) Цель 3: Исследователи должны определить, испытывает ли канадская система здравоохранения снижение расходов на здравоохранение, если пациенты с СВК включаются в список для раннего хирургического вмешательства по сравнению с пациентами из стандартного списка ожидания.

Когда пациенты VCH CRS обращаются к Цели 2, у них также будут возникать дополнительные вопросы, касающиеся затрат, понесенных системой здравоохранения (Приложение B). PI заполнит анкету относительно расходов, понесенных системой здравоохранения в течение 1 года для каждого пациента, когда предполагаемые расходы государственной системы нетипичны по сравнению с ожидаемыми расходами (Приложение C). Во время каждого клинического для каждого пациента PI будет составлять таблицу расходов, понесенных во время клинического визита пациента.

Как и в задаче 2, группа, состоящая из нескольких ринологов, разработала Приложение C. Кроме того, в течение трех клинических дней ИП были отмечены дополнительные расходы, понесенные системой здравоохранения ВКБ, которые были включены в Приложение С.

Цель 4: исследователи определят, существует ли подгруппа пациентов с ХРС, которым было бы полезно раннее хирургическое вмешательство.

Стратификация пациентов с VCH CRS и определение того, было ли полезно раннее хирургическое вмешательство, будет осуществляться на основе демографической информации, клинических данных и сравнения результатов, полученных в целях 1-3. Демографическая информация будет получена в день получения согласия (Приложение D). PI также будет заполнять стандартную форму консультации/последующего наблюдения для каждого визита, чтобы сообщать о клинических результатах.

PI также заполнит стандартную форму консультации / последующего наблюдения, включая оценку заживления после операции на носу на основе шкалы Лунда-Кеннеди, для каждого визита для документирования клинических результатов.

Анализ:

Расчет размера выборки перед исследованием. Размер выборки для сравнения средней разницы в баллах SNOT-22 между двумя группами одинакового размера с течением времени в соответствии с формулой Diggle et al.19. На основании размера эффекта 9 баллов15 между ранним вмешательством и стандартными пациентами из списка ожидания, вероятность 1 типа 5% (α = 0,05), вероятность 2 типа 20% (β = 0,20), стандартное отклонение 20 от до и Послеоперационные значения15 и 6 измерений SNOT-22 в течение 12 месяцев, предполагаемая корреляция (p) будет варьироваться от 0,75 до 1,00, если набрано от 124 до 156 пациентов, что допускает консервативную оценку 10% отсева.

Завершение исследования. Цель 1 будет проанализирована с использованием t-критерия с двумя выборками. Исследователи проведут анализ полезности затрат для оценки Целей 2 и 3. Исследователи предполагают, что стоимость операции для группы раннего вмешательства будет такой же, как и для тех, кто получит ее в стандартном списке ожидания; следовательно, эта стоимость будет удалена из группы раннего вмешательства. Экономическая модель будет оценивать затраты и полезность (измеряемые EQ-5D и WPAI-SHP) и рассчитывать дополнительные коэффициенты эффективности затрат (ICER). Временной горизонт для этой оценки составит 1 год. Для данного временного горизонта не требуется никакого другого дисконтирования затрат или коммунальных услуг. Неопределенность вокруг ICER будет количественно определена с помощью начальной загрузки. Цель 4 будет проанализирована с использованием моделей линейной регрессии. Наиболее подходящая модель даст представление о подгруппе пациентов с ХРС, которым было бы полезно раннее хирургическое вмешательство.