Tidlige versus sene kirurgiske ventetider

Indledning Fem procent af canadierne lider af kronisk rhinosinusitis (CRS) baseret på en national undersøgelse.1 CRS-ramte har invaliderende ansigtssmerter, tilstoppet næse, næseflåd og dårlig lugtesans. I forhold til andre kroniske sygdomme er livskvaliteten for patienter, der lider af CRS, sammenlignelig med sygdomme som kongestiv hjertesvigt, kronisk obstruktiv lungesygdom, angina og rygsmerter.3 I øjeblikket venter CRS-patienter i Vancouver, British Columbia, lidt over et år på operation. British Columbias (BC) sundhedspolitik anbefaler, at CRS-patienter, der venter på operation, foretages om tolv uger. Det er velkendt, at patienter, der venter længere end medicinsk rimeligt på operation, resulterer i ekstra omkostninger, både direkte for patienten, sundhedsvæsenet og økonomien som helhed.5 Desværre har ingen undersøgelser udført i Canada illustreret de direkte og indirekte omkostninger forbundet med CRS årligt.

Patienternes ventetid på elektiv sinuskirurgi i BC er kommet under offentlig bevågenhed i de senere år. Som følge heraf er de politiske beslutningstagere ivrige efter at løse dette ventelisteproblem.4 Regeringen har identificeret sinuskirurgi som en valgfri dagsprocedure, der kræver, at Patient Focused Fund (PFF) øger volumen og adresserer dens uforholdsmæssigt store venteliste. Dette har sandsynligvis resulteret i besparelser for VCH-patienter og BC Health Ministry, som ikke ville have fundet sted, hvis PFF ikke var blevet iværksat. Politikere må dog udforske andre innovative måder at supplere PFF for at give yderligere besparelser til VCH-patienter og BC-sundhedssystemet.

En tilgang, der er taget i brug af andre specialer såsom ortopædi, oftalmologi og radiologi, er brugen af ​​et valideret værktøj til at prioritere ventelister.6-8 Der er ingen validerede værktøjer offentliggjort til prioritering af bihulekirurgiske ventelister. Canadian Institutes of Health Research ydede midler til at etablere Western Canada Waiting List Project (WCWL) for at "forbedre retfærdigheden af ​​sundhedsvæsenet, så canadieres adgang til passende og effektive medicinske tjenester prioriteres på grundlag af behov og potentielle fordele "9 På trods af, at WCWL's arbejde er begrænset til fem kliniske områder (kataraktkirurgi; generelle kirurgiske procedurer; hofte- og knæudskiftning; magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) scanning og børns mentale sundhed), kan metoden, der anvendes til at etablere deres prioriteringsværktøj bruges til at etablere en til bihulekirurgi-ventelisten;10 Virkningen af ​​kroniske sygdomme, herunder CRS, varierer mellem patienter11; Derfor ville en prioritering af patienter baseret på kliniske målinger og omkostningseffektivitet fra et individ- og sundhedssystemperspektiv være en ny tilgang til at adressere ventelister til sinuskirurgi. I øjeblikket behandles VCH CRS-patienter efter først-til-mølle-princippet. På trods af at dette er den mest gennemsigtige måde at bestille ventelisten på, føler efterforskerne, at VCH CRS-patienter har brug for et ventelistesystem, der fremmer velvære og sikrer pleje, der fokuserer på kvalitet - dette kan opnås med en prioriteret venteliste baseret på forbedring af livskvalitet og nedsat sundhedspleje udgifter.

Forud for etablering af et valideret værktøj til prioritering af bihulekirurgiske ventelister, skal man først afgøre, om VCH-patienter og BC-sundhedssystemet vil have gavn af prioriteret kirurgi. At give en løsning på dette spørgsmål kræver moderate mængder ressourcer og vil tage flere år at fuldføre. Efterforskerne foreslår en feasibility-undersøgelse kombineret med en økonomisk evaluering for at afgøre, om den uforholdsmæssigt lange venteliste, som CRS-patienter står over for, kan optimeres og dermed forbedre patientresultaterne.

Nuværende vidensstatus Forskere skal afgøre, om CRS-patienter og BC-sundhedssystemet vil drage fordel af en prioriteret venteliste til sinuskirurgi. Det er accepteret, at bihulekirurgi sammenlignet med medicinsk terapi forbedrer livskvaliteten for CRS-patienter.12-14 Men for at afgøre, om VCH CRS-patienter ville have gavn af en prioriteret venteliste, skal efterforskerne besvare følgende spørgsmål. Hvis patienter skulle opereres hurtigere: 1) hvordan ændrer deres livskvalitet sig med tiden sammenlignet med dem på ventelisten? 2) oplever de en reduktion i egne omkostninger?; 3) oplever sundhedsvæsenet et fald i sundhedsudgifterne? og 4) er der en undergruppe af patienter, som vil have særlig gavn af tidlig kirurgisk indgreb end andre? At give disse oplysninger er afgørende for at afgøre, om en prioriteret venteliste ville være gavnlig for sinuskirurgi.

Patientrekruttering:

Rekruttering af patienter vil ske på to centre. Patienter klassificeret som "prioriteret operation" vil blive rekrutteret fra Stanford Sinus Centre, Palo Alto, Californien. Patienter klassificeret som "standard venteliste"-patienter vil blive rekrutteret fra Vancouver General Hospital, Vancouver, Canada. PI vil identificere konsekutive patienter, der passer til inklusions-/eksklusionskriterierne og er ved at blive indskrevet til sinuskirurgi. Studiekoordinatoren (eller udpeget) vil diskutere undersøgelsen med de identificerede patienter og give patienterne op til 7 dage til at give samtykke.

På samtykkedagen:

En diagnose af patientens medicinske helbred vil blive udført af undersøgelsens efterforskere, og et Lund-Mackay og Lund-Kennedy scoresystem vil blive brugt til at vurdere patientens kroniske rhinosinusitis. Derudover vil tilstanden af ​​rhinosinusitis blive evalueret på samtykkedagen og ved hvert efterfølgende opfølgningsbesøg. Der vil også blive indhentet et spørgeskema vedrørende demografi (bilag D).

Tilgang til hvert mål:

Mål 1: Efterforskerne vil sammenligne, hvordan livskvaliteten for CRS-patienter ændrer sig med tiden, når de prioriteres til tidlig kirurgisk indgreb sammenlignet med dem på standard venteliste.

Alle CRS-patienter, der deltager i undersøgelsen, vil udfylde et sygdomsspecifikt sundhedsrelateret livskvalitetsinstrument for CRS-patienter kendt som Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) og to generiske vurderinger af helbredsstatus kendt som WPAI-SHP og EQ- 5D (bilag A) hver 2. måned i 1 år.

Studiekoordinatoren (eller udpeget) vil kontakte patienterne hver anden måned via e-mail og give dem et sikkert link til at udfylde hvert spørgeskema. Når spørgeskemaerne er udfyldt, vil de blive gemt direkte i deres journaler.

Begrundelse for spørgeskemaer: Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) er et valideret spørgeskema.16 SNOT-22 er et sygdomsspecifikt sundhedsrelateret livskvalitetsinstrument hos CRS-patienter. EQ-5D har 5 spørgsmål, der omhandler: mobilitet, egenomsorg, sædvanlige aktiviteter, smerte/ubehag og angst/depression. Arbejdsproduktivitet og aktivitet - specifikt sundhedsproblem (WPAI:SHP) er et valideret instrument til at evaluere svækkelse af daglige aktiviteter og arbejdsproduktivitet forbundet med et specifikt sundhedsproblem (kronisk rhinosinusitis). Domænet for svækkelse af arbejdsproduktivitet er en sum af svækkelse af arbejdsproduktivitet på grund af fravær og på grund af nedsat produktivitet under arbejdet (tilstedeværelse); dette domæne vurderes kun hos beskæftigede patienter. Aktivitetssvækkelsesdomænet vurderes hos alle deltagere uanset deres ansættelsesstatus og repræsenterer svækkelse i daglige aktiviteter ud over arbejdet.18 Efterforskerne foretrækker at bruge en generisk sundhedsforanstaltning, der er nem at administrere, som EQ-5D sammenlignet med WPAI-SHP, men under gennemførlighedsfasen vil efterforskerne administrere både spørgeskemaer og ved afslutningen af ​​undersøgelsen bestemme det mest passende spørgeskema for dette studie.

Mål 2: At afgøre, om patienter, der er prioriteret til tidlig kirurgisk indgreb, oplever en reduktion i egne omkostninger sammenlignet med patienter på standard venteliste.

Alle CRS-patienter, der deltager i undersøgelsen, vil udfylde et spørgeskema vedrørende personlige omkostninger afholdt over 1 år. For at sikre, at de mest nøjagtige omkostninger er opstillet i tabelform, udfylder patienterne dette spørgeskema hver anden måned (bilag B).

Studiekoordinatoren (eller udpeger) vil kontakte patienterne hver anden måned via e-mail og give dem et sikkert link til at udfylde spørgsmål fra Appendiks B svarende til Mål 1. Studiekoordinatoren (eller udpeget) vil følge den samme protokol for at kontakte patienten, hvis spørgeskemaet ikke udfyldes rettidigt. Patienter kan også fuldføre dette mål på en papirkopi svarende til mål 1.

For at sikre, at efterforskerne inkluderede alle de omkostninger, som CRS-patienter påløber, blev en prøvepopulation på 30 VCH CRS-patienter undersøgt. Desuden etablerede et panel, der omfattede flere rhinologer og en sundhedsøkonom, spørgsmål, der var relevante for omkostninger, som patienten havde pådraget sig, og som måske er blevet overset af prøvepopulationen. Denne proces sikrer, at det mest nøjagtige estimat af personlige omkostninger afholdt af CRS-patienter, mens de venter på operation, og dem, der prioriteres til tidlig operation. (Bilag B) Mål 3: Efterforskerne vil afgøre, om det canadiske sundhedssystem oplever et fald i sundhedsudgifterne, hvis CRS-patienter er optaget til tidlig kirurgisk indgreb versus patienter på standardventelisten.

Når VCH CRS-patienter adresserer mål 2, vil de også have yderligere spørgsmål, der vedrører sundhedsvæsenets omkostninger (bilag B). PI vil udfylde et spørgeskema vedrørende omkostninger afholdt af sundhedsvæsenet i 1 år for hver patient, når der er en formodet omkostning for det offentlige system, som er atypisk i forhold til forventede omkostninger (bilag C). Under hver klinisk for hver patient vil PI'en tabulere de omkostninger, der påløber under patientens kliniske besøg.

Ligesom i mål 2 etablerede et panel bestående af flere rhinologer appendiks C. Ydermere, i løbet af tre kliniske dage af PI, blev ekstra omkostninger afholdt af VCH-sundhedssystemet noteret og inkluderet i appendiks C.

Mål 4: Efterforskerne vil afgøre, om der er en undergruppe af CRS-patienter, som ville have gavn af tidlig kirurgisk indgreb.

Stratificering af VCH CRS-patienter og bestemmelse af, om patienter havde gavn af tidlig kirurgisk indgreb, vil blive etableret gennem demografisk information, kliniske fund og sammenligning af resultater opnået i mål 1-3. Demografiske oplysninger vil blive indhentet den dag, samtykke indhentes (bilag D). PI vil også udfylde en standardiseret konsultations-/opfølgningsformular for hvert besøg for at rapportere kliniske fund.

PI vil også udfylde et standardiseret konsultations-/opfølgningsskema, herunder en evaluering af heling efter næsekirurgi baseret på Lund-Kennedy-score, for hvert besøg for at dokumentere kliniske fund.

Analyse:

Forundersøgelse prøvestørrelsesberegning - Prøvestørrelse til sammenligning af gennemsnitlig forskel i SNOT-22-score mellem to lige store grupper over tid fulgte Diggle et al formlen.19 Baseret på en effektstørrelse på 9 point15 mellem den tidlige indsats og standard ventelistepatienter, type 1 sandsynlighed på 5 % (α = 0,05), en type 2 sandsynlighed på 20 % (β = 0,20), standardafvigelse på 20 fra præ- og efter kirurgiske værdier15 og 6 målinger af SNOT-22 over 12 måneder, vil den antagede korrelation (p) variere fra 0,75 og 1,00, hvis 124 til 156 patienter rekrutteres, hvilket giver mulighed for et konservativt estimat på 10 % frafald.

Afslutning efter undersøgelse - Mål 1 vil blive analyseret ved hjælp af 2-prøve t-test. Efterforskerne vil udføre en cost-utility-analyse for at evaluere mål 2 og 3. Efterforskerne antager, at omkostningerne ved operationen for gruppen med tidlig intervention vil være de samme som dem, der vil modtage i den på standardventelisten; derfor vil denne omkostning blive fjernet fra gruppen med tidlig indsats. Den økonomiske model vil evaluere omkostninger og hjælpeprogrammer (målt ved EQ-5D og WPAI-SHP) og beregne inkrementelle omkostningseffektivitetsforhold (ICER'er). Tidshorisonten for denne evaluering vil være 1 år. Ingen anden diskontering af omkostninger eller forsyninger er påkrævet givet denne tidshorisont. Usikkerhed omkring ICER'erne vil blive kvantificeret ved hjælp af bootstrapping. Mål 4 vil blive analyseret ved hjælp af lineære regressionsmodeller. Den bedst egnede model vil give indsigt til sub-population af CRS-patienter, som ville have gavn af tidlig kirurgisk intervention.