Tidlige versus sene kirurgiske ventetider

Innledning Fem prosent av kanadiere lider av kronisk rhinosinusitt (CRS) basert på en nasjonal undersøkelse.1 CRS-lider har svekkende ansiktssmerter, tett nese, neseutslipp og dårlig luktesans. I forhold til andre kroniske sykdommer er livskvaliteten til pasienter som lider av CRS sammenlignbar med sykdommer som kongestiv hjertesvikt, kronisk obstruktiv lungesykdom, angina og ryggsmerter.3 For tiden venter CRS-pasienter i Vancouver, British Columbia, litt over ett år på operasjon. British Columbias (BC) helsepolitikk anbefaler at CRS-pasienter som venter på operasjon gjøres om tolv uker. Det er velkjent at pasienter som venter lenger enn medisinsk rimelig på operasjon resulterer i ekstra kostnader, både direkte til pasienten, helsevesenet og økonomien som helhet.5 Dessverre har ingen studier gjort i Canada illustrert de direkte og indirekte kostnadene forbundet med CRS årlig.

Pasienters ventetid for elektiv bihulekirurgi i BC har kommet under offentlig søkelys de siste årene. Som et resultat er beslutningstakere opptatt av å ta opp dette ventelisteproblemet.4 Regjeringen har identifisert bihulekirurgi som en valgfri dagsprosedyre som krever at pasientfokusert fond (PFF) øker volumet og adresserer den uforholdsmessig store ventelisten. Dette har sannsynligvis resultert i besparelser for VCH-pasienter og BC Helsedepartementet som ikke ville ha skjedd hvis PFF ikke hadde blitt igangsatt. Imidlertid må beslutningstakere utforske andre innovative måter å supplere PFF for å gi ytterligere besparelser til VCH-pasienter og BC helsevesen.

En tilnærming som har blitt tatt i bruk av andre spesialiteter som ortopedi, oftalmologi og radiologi er bruken av et validert verktøy for å prioritere ventelister.6-8 Det er ingen validerte verktøy publisert for å prioritere ventelister for bihuleoperasjoner. Canadian Institutes of Health Research ga midler til å etablere Western Canada Waiting List Project (WCWL) for å "forbedre rettferdigheten til helsevesenet slik at kanadieres tilgang til hensiktsmessige og effektive medisinske tjenester blir prioritert på grunnlag av behov og potensiell fordel "9 Til tross for at arbeidet utført av WCWL er begrenset til fem kliniske områder (kataraktkirurgi; generelle kirurgiske prosedyrer; hofte- og kneprotese; magnetisk resonansavbildning (MRI) skanning og barns mentale helse), kan metodikken som brukes for å etablere deres prioriteringsverktøy være brukes til å etablere en for bihulekirurgi venteliste;10 Virkningen av kroniske sykdommer, inkludert CRS, varierer mellom pasienter11; Derfor vil det å prioritere pasienter basert på kliniske målinger og kostnadseffektivitet fra et individ- og helsevesenets perspektiv være en ny tilnærming til å adressere ventelister for bihulekirurgi. For tiden behandles VCH CRS-pasienter etter førstemann til mølla-prinsippet. Til tross for at dette er den mest transparente måten å bestille ventelisten på, føler etterforskerne at VCH CRS-pasienter trenger et ventelistesystem som fremmer velvære og sikrer omsorg som fokuserer på kvalitet - dette kan oppnås med en prioritert venteliste basert på forbedring av livskvalitet og redusert helsehjelp. utgifter.

Før man etablerer et validert verktøy for prioritering av bihulekirurgiske ventelister, må man først avgjøre om VCH-pasienter og BC helsevesen vil ha nytte av prioritert kirurgi. Å gi en løsning på dette spørsmålet krever moderate mengder ressurser og vil ta flere år å fullføre. Etterforskerne foreslår en mulighetsstudie kombinert med en økonomisk evaluering for å avgjøre om den uforholdsmessig lange ventelisten som CRS-pasienter står overfor kan optimaliseres og dermed forbedre pasientresultatene.

Nåværende kunnskapsstatus Forskere må avgjøre om CRS-pasienter og BC-helsevesenet vil ha nytte av en prioritert venteliste for bihuleoperasjoner. Det er akseptert at bihulekirurgi sammenlignet med medisinsk terapi forbedrer livskvaliteten til CRS-pasienter.12-14 Men for å avgjøre om VCH CRS-pasienter vil ha nytte av en prioritert venteliste, må etterforskerne svare på følgende spørsmål. Hvis pasienter skulle opereres tidligere: 1) hvordan endres livskvaliteten deres med tiden sammenlignet med de som står på ventelisten? 2) opplever de en reduksjon i egne kostnader?; 3) opplever helsevesenet en nedgang i helseutgifter? og 4) er det en undergruppe av pasienter som vil ha særlig nytte av tidlig kirurgisk intervensjon enn andre? Å gi denne informasjonen er avgjørende for å avgjøre om en prioritert venteliste vil være fordelaktig for bihuleoperasjoner.

Pasientrekruttering:

Rekruttering av pasienter vil skje ved to sentre. Pasienter klassifisert som "prioritert kirurgi" vil bli rekruttert fra Stanford Sinus Centre, Palo Alto, California. Pasienter klassifisert som "standard venteliste"-pasienter vil bli rekruttert fra Vancouver General Hospital, Vancouver, Canada. PI vil identifisere påfølgende pasienter som passer inkluderings-/eksklusjonskriteriene og som blir registrert for sinuskirurgi. Studiekoordinatoren (eller utpekt) vil diskutere studien med de identifiserte pasientene og gi pasienter opptil 7 dager på å gi samtykke.

På samtykkedagen:

En diagnose av pasientens medisinske helse vil bli utført av studiens etterforskere, og et Lund-Mackay og Lund-Kennedy scoresystem vil bli brukt for å vurdere pasientens kroniske rhinosinusitt. I tillegg vil tilstanden til rhinosinusitten bli evaluert på samtykkedagen og ved hvert påfølgende oppfølgingsbesøk. Et spørreskjema knyttet til demografi vil også bli innhentet (vedlegg D).

Tilnærming til hvert mål:

Mål 1: Etterforskerne vil sammenligne hvordan livskvaliteten til CRS-pasienter endrer seg over tid når de prioriteres til tidlig kirurgisk intervensjon sammenlignet med de på standard venteliste.

Alle CRS-pasienter som deltar i studien vil fylle ut et sykdomsspesifikt helserelatert livskvalitetsinstrument for CRS-pasienter kjent som Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) og to generiske vurderinger av helsestatus kjent som WPAI-SHP og EQ- 5D (vedlegg A) hver 2. måned i 1 år.

Studiekoordinatoren (eller utpeker) vil kontakte pasienter hver 2. måned via e-post og gi dem en sikker lenke for å fylle ut hvert spørreskjema. Når spørreskjemaene er ferdige, vil de bli lagret direkte i deres medisinske journaler.

Begrunnelse for spørreskjemaer: Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) er et validert spørreskjema.16 SNOT-22 er et sykdomsspesifikt helserelatert livskvalitetsinstrument hos CRS-pasienter. EQ-5D har 5 spørsmål som tar for seg: mobilitet, egenomsorg, vanlige aktiviteter, smerte/ubehag og angst/depresjon. Arbeidsproduktivitet og aktivitet – spesifikt helseproblem (WPAI:SHP) er et validert instrument for å evaluere svekkelse av daglige aktiviteter og arbeidsproduktivitet knyttet til et spesifikt helseproblem (kronisk rhinosinusitt). Arbeidsproduktivitetsnedsettelsesdomenet er en sum av svekkelse i arbeidsproduktivitet på grunn av fravær og på grunn av redusert produktivitet under arbeid (presenteeism); dette domenet vurderes kun hos ansatte pasienter. Aktivitetsnedsettelsesdomenet vurderes hos alle deltakere uavhengig av ansettelsesstatus og representerer svekkelse i daglige aktiviteter utenom arbeid.18 Etterforskerne foretrekker å bruke et generisk helsetiltak som er enkelt å administrere, som EQ-5D sammenlignet med WPAI-SHP, men i løpet av gjennomførbarhetsstadiet vil etterforskerne administrere både spørreskjemaer og ved fullføring av studien bestemme det mest passende spørreskjemaet for denne studien.

Mål 2: Å finne ut om pasienter prioritert til tidlig kirurgisk intervensjon opplever en reduksjon i egne kostnader sammenlignet med pasienter på standard venteliste.

Alle CRS-pasienter som deltar i studien vil fylle ut et spørreskjema angående personlige kostnader påløpt over 1 år. For å sikre at de mest nøyaktige kostnadene blir tabellert, vil pasientene fylle ut dette spørreskjemaet annenhver måned (vedlegg B).

Studiekoordinatoren (eller utpeker) vil kontakte pasienter annenhver måned via e-post og gi dem en sikker lenke for å fylle ut spørsmål fra vedlegg B som ligner på mål 1. Studiekoordinatoren (eller utpekt) vil følge samme protokoll for å kontakte pasienten hvis spørreskjemaet ikke fylles ut i tide. Pasienter kan også fullføre dette målet på en papirkopi som ligner på mål 1.

For å sikre at etterforskerne inkluderte alle kostnadene som ble pådratt av CRS-pasienter, ble en utvalgspopulasjon på 30 VCH CRS-pasienter undersøkt. Dessuten etablerte et panel som inkluderte flere rhinologer og en helseøkonom spørsmål som var relevante for kostnader pasienten pådro seg som kan ha blitt oversett av utvalgspopulasjonen. Denne prosessen sikrer at det mest nøyaktige estimatet av personlige kostnader som påløper av CRS-pasienter mens de venter på operasjon og de som er prioritert til tidlig operasjon. (Vedlegg B) Mål 3: Etterforskerne vil avgjøre om det kanadiske helsevesenet opplever en nedgang i helseutgifter hvis CRS-pasienter blir vervet til tidlig kirurgisk intervensjon versus pasienter på standard venteliste.

Når VCH CRS-pasienter tar opp Mål 2, vil de også ha tilleggsspørsmål som gjelder kostnader som påløper i helsevesenet (vedlegg B). PI vil fylle ut et spørreskjema vedrørende kostnader påløpt av helsevesenet i 1 år for hver pasient når det er en antatt kostnad for det offentlige systemet som er atypisk sammenlignet med forventede kostnader (vedlegg C). Under hver klinisk for hver pasient vil PI tabulere kostnadene som påløper under pasientens kliniske besøk.

Som i mål 2, etablerte et panel bestående av flere rhinologer vedlegg C. Dessuten, i løpet av tre kliniske dager av PI, ble ekstra kostnader påløpt av VCH-helsesystemet notert og inkludert i vedlegg C.

Mål 4: Etterforskerne vil avgjøre om det er en undergruppe av CRS-pasienter som vil ha nytte av tidlig kirurgisk intervensjon.

Stratifisering av VCH CRS-pasienter og avgjørelse av om pasienter hadde nytte av tidlig kirurgisk intervensjon vil bli etablert gjennom demografisk informasjon, kliniske funn og sammenligning av utfall oppnådd i mål 1-3. Demografisk informasjon vil bli innhentet den dagen samtykke innhentes (vedlegg D). PI vil også fylle ut et standardisert konsultasjons-/oppfølgingsskjema for hvert besøk for å rapportere kliniske funn.

PI vil også fylle ut et standardisert konsultasjons-/oppfølgingsskjema, inkludert en evaluering av tilheling etter nesekirurgi basert på Lund-Kennedy-skåren, for hvert besøk for å dokumentere kliniske funn.

Analyse:

Pre-Study Sample Size Calculation - Prøvestørrelse for sammenligning av gjennomsnittlig forskjell i SNOT-22-score mellom to like store grupper over tid fulgte Diggle et al-formelen.19 Basert på en effektstørrelse på 9 poeng15 mellom tidlig intervensjon og standard ventelistepasienter, type 1 sannsynlighet på 5 % (α = 0,05), en type 2 sannsynlighet på 20 % (β = 0,20), standardavvik på 20 fra pre- og etter kirurgiske verdier15 og 6 målinger av SNOT-22 over 12 måneder, vil den antatte korrelasjonen (p) variere fra 0,75 og 1,00 hvis 124 til 156 pasienter rekrutteres, og gir derfor rom for et konservativt estimat på 10 % frafall.

Fullføring etter studie - Mål 1 vil bli analysert ved bruk av 2-prøver t-test. Etterforskerne vil gjennomføre en kostnads-nytteanalyse for å evaluere mål 2 og 3. Etterforskerne antar at kostnadene for operasjonen for tidlig intervensjonsgruppen vil være de samme som de som vil motta i den på standard venteliste; derfor vil denne kostnaden fjernes fra tidlig intervensjonsgruppen. Den økonomiske modellen vil evaluere kostnader og verktøy (målt ved EQ-5D og WPAI-SHP) og beregne inkrementelle kostnadseffektivitetsforhold (ICER). Tidshorisonten for denne evalueringen vil være 1 år. Ingen annen diskontering av kostnader eller verktøy er nødvendig gitt denne tidshorisonten. Usikkerhet rundt ICER-ene vil bli kvantifisert ved hjelp av bootstrapping. Mål 4 vil bli analysert ved hjelp av lineære regresjonsmodeller. Den best passende modellen vil gi innsikt til underpopulasjonen av CRS-pasienter som vil ha nytte av tidlig kirurgisk intervensjon.