Časné versus pozdní chirurgické čekací doby

Úvod Pět procent Kanaďanů trpí chronickou rinosinusitidou (CRS) na základě národního průzkumu.1 Pacienti trpící CRS mají oslabující bolest obličeje, ucpaný nos, výtok z nosu a špatný čich. Ve srovnání s jinými chronickými nemocemi je kvalita života pacientů trpících CRS srovnatelná s nemocemi, jako je městnavé srdeční selhání, chronická obstrukční plicní nemoc, angina pectoris a bolesti zad.3 V současné době čekají pacienti s CRS ve Vancouveru v Britské Kolumbii na operaci něco málo přes rok. Zdravotní politika Britské Kolumbie (BC) doporučuje, aby pacienti s CRS čekající na operaci byli provedeni za dvanáct týdnů. Je dobře známo, že pacienti, kteří čekají na operaci déle, než je z lékařského hlediska přiměřené, mají za následek nadměrné náklady, a to jak přímo pro pacienta, zdravotní systém, tak pro ekonomiku jako celek.5 Bohužel žádné studie provedené v Kanadě neprokázaly roční přímé a nepřímé náklady spojené s CRS.

Čekací doba pacientů na elektivní operaci dutin v BC se v posledních letech dostala pod drobnohled veřejnosti. V důsledku toho se tvůrci politik snaží tento problém pořadníku řešit.4 Vláda označila operaci dutin jako volitelný denní postup, který vyžaduje, aby fond zaměřený na pacienta (PFF) zvýšil objem a řešil neúměrně velký seznam čekatelů. To pravděpodobně vedlo k úsporám pacientů s VCH a ministerstvu zdravotnictví BC, ke kterým by nedošlo, kdyby PFF nebyla zahájena. Tvůrci politik však musí prozkoumat další inovativní způsoby, jak doplnit PFF, aby poskytly další úspory pacientům s VCH a systému zdravotní péče BC.

Přístup, který si osvojily další specializace, jako je ortopedie, oftalmologie a radiologie, je použití ověřeného nástroje pro stanovení priority pořadníků.6-8 Nejsou publikovány žádné ověřené nástroje pro upřednostňování čekacích listin na operaci dutin. Kanadské instituty pro výzkum zdraví poskytly finanční prostředky na zřízení projektu Western Canada Waiting List Project (WCWL) s cílem „zlepšit spravedlnost systému zdravotní péče tak, aby byl přístup Kanaďanů k vhodným a efektivním lékařským službám upřednostňován na základě potřeby a potenciálního přínosu. "9 Navzdory tomu, že práce WCWL je omezena na pět klinických oblastí (chirurgie šedého zákalu, všeobecné chirurgické postupy, náhrada kyčelního a kolenního kloubu, skenování magnetickou rezonancí (MRI) a duševní zdraví dětí), metodika použitá při stanovení jejich prioritního nástroje může být používá se k vytvoření jednoho pro pořadník na operaci dutin;10 Dopad chronických onemocnění, včetně CRS, se u pacientů liší11; proto by upřednostňování pacientů na základě klinických měření a nákladové efektivity z pohledu jednotlivce a systému zdravotní péče bylo novým přístupem k oslovení čekacích listin na operaci dutin. V současné době jsou pacienti s VCH CRS léčeni podle zásady „kdo dřív přijde, je dřív na řadě“. Navzdory tomu, že se jedná o nejtransparentnější způsob objednávání pořadníku, vyšetřovatelé se domnívají, že pacienti s VCH CRS potřebují systém pořadníku, který podporuje zdraví a zajišťuje péči zaměřenou na kvalitu – toho lze dosáhnout pomocí prioritního pořadníku založeného na zlepšení kvality života a snížení zdravotní péče. výdaje.

Před vytvořením ověřeného nástroje pro upřednostňování čekacích listin na operace dutin je třeba nejprve určit, zda by pacienti s VCH a systém zdravotní péče BC měli prospěch z prioritní operace. Poskytnutí řešení této otázky vyžaduje mírné množství zdrojů a jeho dokončení by trvalo několik let. Vyšetřovatelé navrhují studii proveditelnosti spojenou s ekonomickým hodnocením, aby se zjistilo, zda lze optimalizovat neúměrně dlouhý čekací seznam, kterému čelí pacienti s CRS, a zlepšit tak výsledky pacientů.

Současný stav znalostí Výzkumníci musí určit, zda by pacienti s CRS a systém zdravotní péče BC měli prospěch z prioritního pořadníku na operaci dutin. Je akceptováno, že operace dutin ve srovnání s léčebnou terapií zlepšuje kvalitu života pacientů s CRS.12-14 Aby však bylo možné určit, zda by pacienti s VCH CRS měli prospěch z prioritního pořadníku, musí zkoušející odpovědět na následující otázky. Pokud by pacienti měli podstoupit operaci dříve: 1) Jak se mění kvalita jejich života s časem ve srovnání s těmi na čekací listině? 2) dochází u nich ke snížení vlastních kapesných nákladů?; 3) dochází ve zdravotnictví k poklesu výdajů na zdravotnictví? a 4) existuje podskupina pacientů, která by z časné chirurgické intervence měla větší prospěch než ostatní? Poskytnutí těchto informací je zásadní pro určení, zda by prioritní čekací listina byla pro sinusovou operaci přínosná.

Nábor pacientů:

Nábor pacientů bude probíhat ve dvou centrech. Pacienti klasifikovaní jako „prioritizovaná operace“ budou přijímáni ze Stanford Sinus Centre, Palo Alto, Kalifornie. Pacienti zařazení do „standardního pořadníku“ budou rekrutováni z Vancouver General Hospital, Vancouver, Kanada. PI identifikuje po sobě jdoucí pacienty, kteří splňují kritéria pro zařazení/vyloučení a jsou zařazováni do sinusové operace. Koordinátor studie (nebo jmenovaný) projedná studii s identifikovanými pacienty a poskytne pacientům až 7 dní na poskytnutí souhlasu.

V den souhlasu:

Diagnóza zdravotního stavu pacienta bude provedena výzkumnými pracovníky studie a k posouzení pacientovy chronické rinosinusitidy budou použity systémy skóre Lund-Mackay a Lund-Kennedy. Kromě toho bude stav rinosinusitidy vyhodnocen v den udělení souhlasu a při každé další následné návštěvě. Rovněž bude získán dotazník týkající se demografie (příloha D).

Přístup ke každému cíli:

Cíl 1: Vyšetřovatelé porovnají, jak se mění kvalita života pacientů s CRS s časem, když je upřednostňována časná chirurgická intervence, ve srovnání s těmi na standardní čekací listině.

Všichni pacienti s CRS účastnící se studie vyplní nástroj kvality života související se zdravím pro pacienty s CRS známý jako Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) a dvě obecná hodnocení zdravotního stavu známá jako WPAI-SHP a EQ- 5D (příloha A) každé 2 měsíce po dobu 1 roku.

Koordinátor studie (nebo jmenovaný) bude kontaktovat pacienty každé 2 měsíce prostřednictvím e-mailu a poskytne jim zabezpečený odkaz k vyplnění každého dotazníku. Po vyplnění dotazníků se uloží přímo do jejich zdravotní dokumentace.

Odůvodnění dotazníků: Test Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) je validovaný dotazník.16 SNOT-22 je nástroj kvality života související se zdravím u pacientů s CRS. EQ-5D má 5 otázek týkajících se: mobility, péče o sebe, obvyklých činností, bolesti/nepohodlí a úzkosti/deprese. Produktivita práce a aktivita – specifický zdravotní problém (WPAI:SHP) je ověřeným nástrojem pro hodnocení zhoršení každodenních činností a produktivity práce spojené s konkrétním zdravotním problémem (chronická rinosinusitida). Doména snížení produktivity práce je součtem zhoršení produktivity práce v důsledku absence a v důsledku snížené produktivity při práci (prezentace); tato doména je hodnocena pouze u zaměstnaných pacientů. Doména zhoršení aktivity je posuzována u všech účastníků bez ohledu na jejich zaměstnanecký status a představuje narušení každodenních činností jiných než práce.18 Vyšetřovatelé by upřednostnili použití snadno aplikovatelného generického zdravotního opatření, jako je EQ-5D ve srovnání s WPAI-SHP, ale během fáze proveditelnosti budou vyšetřovatelé spravovat oba dotazníky a po dokončení studie určí nejvhodnější dotazník pro tato studie.

Cíl 2: Zjistit, zda u pacientů, u kterých je upřednostněna časná chirurgická intervence, dochází ke snížení vlastních nákladů ve srovnání s pacienty na standardní čekací listině.

Všichni pacienti s CRS účastnící se studie vyplní dotazník týkající se osobních nákladů vynaložených během 1 roku. Aby bylo zajištěno co nejpřesnější zpracování tabulek, budou pacienti tento dotazník vyplňovat každé dva měsíce (příloha B).

Koordinátor studie (nebo jmenovaný) bude kontaktovat pacienty každé dva měsíce prostřednictvím e-mailu a poskytne jim zabezpečený odkaz na vyplnění otázek z Přílohy B podobných Cíli 1. Koordinátor studie (nebo jmenovaný) bude postupovat podle stejného protokolu kontaktování pacienta, pokud dotazník nebude vyplněn včas. Pacienti mohou také tento cíl splnit na tištěné podobě podobné cíli 1.

Aby se zajistilo, že vyšetřovatelé zahrnou všechny náklady vzniklé pacientům s CRS, byl proveden průzkum vzorku populace 30 pacientů s VCH CRS. Kromě toho panel, který zahrnoval několik rinologů a zdravotního ekonoma, stanovil otázky, které se týkaly nákladů vynaložených pacientem, které mohly být ve vzorku přehlíženy. Tento proces zajišťuje co nejpřesnější odhad osobních nákladů vzniklých pacientům s CRS při čekání na operaci a těm, kteří mají prioritu před časnou operací. (Příloha B) Cíl 3: Vyšetřovatelé určí, zda kanadský systém zdravotní péče zaznamená pokles výdajů na zdravotní péči, pokud jsou pacienti s CRS zařazeni k časnému chirurgickému zákroku oproti pacientům na standardní čekací listině.

Když se pacienti s VCH CRS zabývají Cílem 2, budou mít také další otázky, které se týkají nákladů vzniklých systému zdravotní péče (Příloha B). PI vyplní dotazník týkající se nákladů vzniklých systému zdravotní péče po dobu 1 roku pro každého pacienta, pokud se předpokládá, že náklady pro veřejný systém jsou atypické ve srovnání s očekávanými náklady (příloha C). Během každé klinické návštěvy pro každého pacienta PI sestaví do tabulky náklady vzniklé během klinické návštěvy pacienta.

Stejně jako v cíli 2, panel složený z několika rinologů vytvořil přílohu C. Kromě toho byly během tří klinických dnů PI zaznamenány dodatečné náklady vzniklé systému zdravotní péče VCH a zahrnuty do přílohy C.

Cíl 4: Výzkumníci určí, zda existuje podskupina pacientů s CRS, která by měla prospěch z časné chirurgické intervence.

Stratifikace pacientů s VCH CRS a určení, zda pacienti profitovali z časné chirurgické intervence, bude stanoveno na základě demografických informací, klinických nálezů a srovnání výsledků získaných v Cílích 1-3. Demografické informace budou získány v den získání souhlasu (příloha D). PI také vyplní standardizovaný formulář konzultace/následného sledování pro každou návštěvu, aby oznámil klinické nálezy.

PI také vyplní standardizovanou konzultaci/následný formulář, včetně vyhodnocení hojení po operaci nosu na základě Lund-Kennedyho skóre, pro každou návštěvu za účelem zdokumentování klinických nálezů.

Analýza:

Výpočet velikosti vzorku před studií – Velikost vzorku pro srovnání průměrného rozdílu ve skóre SNOT-22 mezi dvěma stejně velkými skupinami v průběhu času se řídila vzorcem Diggle et al.19 Na základě velikosti účinku 9 bodů15 mezi pacienty s časnou intervencí a standardní čekací listinou, pravděpodobnost typu 1 5 % (α = 0,05), pravděpodobnost typu 2 20 % (β = 0,20), směrodatná odchylka 20 od pre- a po chirurgických hodnotách15 a 6 měřeních SNOT-22 v průběhu 12 měsíců se předpokládaná korelace (p) bude pohybovat od 0,75 do 1,00, pokud je přijato 124 až 156 pacientů, což umožňuje konzervativní odhad 10% vyřazení.

Po ukončení studie - Cíl 1 bude analyzován pomocí 2vzorkového t-testu. Vyšetřovatelé provedou analýzu nákladů a užitku, aby vyhodnotili Cíle 2 a 3. Vyšetřovatelé předpokládají, že náklady na operaci pro skupinu včasné intervence budou stejné jako u těch, kteří do ní budou zařazeni na standardní čekací listině; proto budou tyto náklady odstraněny ze skupiny včasné intervence. Ekonomický model vyhodnotí náklady a služby (měřené pomocí EQ-5D a WPAI-SHP) a vypočítá inkrementální poměry nákladové efektivity (ICER). Časový horizont tohoto hodnocení bude 1 rok. Vzhledem k tomuto časovému horizontu není vyžadováno žádné další diskontování nákladů nebo služeb. Nejistota kolem ICER bude kvantifikována pomocí bootstrappingu. Cíl 4 bude analyzován pomocí lineárních regresních modelů. Nejvhodnější model poskytne vhled do dílčí populace pacientů s CRS, kteří by měli prospěch z včasné chirurgické intervence.