초기 대 후기 수술 대기 시간

서론 캐나다인의 5%가 만성 비부비동염(CRS)을 앓고 있습니다. 다른 만성 질환에 비해 CRS로 고통받는 환자의 삶의 질은 울혈성 심부전, 만성 폐쇄성 폐질환, 협심증 및 요통과 같은 질병과 비슷합니다.3 현재 브리티시 컬럼비아주 밴쿠버의 CRS 환자들은 수술을 위해 1년 남짓을 기다리고 있습니다. 브리티시 컬럼비아(BC)의 의료 정책은 수술을 기다리는 CRS 환자에게 12주 안에 완료할 것을 권장합니다. 수술을 위해 의학적으로 합당한 시간보다 오래 기다리는 환자는 환자, 의료 시스템 및 경제 전반에 직접적으로 과도한 비용을 초래한다는 사실은 잘 알려져 있습니다.5 불행하게도, 캐나다에서 수행된 어떤 연구도 매년 CRS와 관련된 직간접 비용을 설명하지 않았습니다.

BC주에서 부비동 수술을 받기 위한 환자의 대기 시간은 최근 몇 년 동안 대중의 감시 대상이 되었습니다. 결과적으로 정책 입안자들은 이 대기자 명단 문제를 해결하기 위해 열심입니다.4 정부는 부비동 수술을 환자 중심 기금(Patient Focused Fund, PFF)이 양을 늘리고 불균형하게 많은 대기자 명단을 처리해야 하는 선택적 수술일로 확인했습니다. 이로 인해 PFF가 시작되지 않았다면 발생하지 않았을 VCH 환자와 BC 보건부가 비용을 절감할 수 있었습니다. 그러나 정책 입안자는 PFF를 보완하여 VCH 환자와 BC 의료 시스템에 더 많은 비용을 절감할 수 있는 다른 혁신적인 방법을 모색해야 합니다.

정형외과, 안과 및 방사선과와 같은 다른 전문 분야에서 채택된 접근 방식은 대기자 명단의 우선 순위를 지정하기 위해 검증된 도구를 사용하는 것입니다.6-8 부비동 수술 대기자 명단의 우선 순위를 정하기 위해 게시된 검증된 도구가 없습니다. 캐나다 보건 연구소(Canadian Institutes of Health Research)는 캐나다 서부 대기자 명단 프로젝트(Western Canada Waiting List Project, WCWL)를 설립하여 "캐나다인이 적절하고 효과적인 의료 서비스에 대한 접근성이 필요와 잠재적 혜택에 따라 우선 순위가 매겨지도록 의료 시스템의 공정성을 개선하기 위해" 자금을 제공했습니다. ."9 WCWL이 수행하는 작업이 5개 임상 영역(백내장 수술, 일반 수술 절차, 고관절 및 무릎 교체, 자기 공명 영상(MRI) 스캔 및 어린이 정신 건강)으로 제한되어 있음에도 불구하고 우선 순위 지정 도구를 설정하는 데 사용되는 방법론은 다음과 같습니다. 부비동 수술 대기자 명단을 작성하는 데 사용됩니다.10 CRS를 포함한 만성 질환의 영향은 환자마다 다릅니다11. 따라서 개인 및 의료 시스템 관점에서 임상 측정 및 비용 효율성을 기반으로 환자의 우선 순위를 지정하는 것은 부비동 수술 대기자 명단을 처리하는 새로운 접근 방식이 될 것입니다. 현재 VCH CRS 환자는 선착순으로 치료를 받습니다. 이것이 대기자 명단을 주문하는 가장 투명한 방법임에도 불구하고 조사관은 VCH CRS 환자가 건강을 증진하고 품질에 중점을 둔 치료를 보장하는 대기자 명단 시스템이 필요하다고 생각합니다. 지출.

부비동 수술 대기자 명단의 우선 순위 지정을 위한 검증된 도구를 설정하기 전에 먼저 VCH 환자와 BC 의료 시스템이 우선 순위 수술의 혜택을 받을 수 있는지 여부를 결정해야 합니다. 이 질문에 대한 솔루션을 제공하려면 적당한 양의 리소스가 필요하며 완료하는 데 몇 년이 걸립니다. 조사관은 CRS 환자가 직면한 불균형하게 긴 대기자 명단이 최적화될 수 있는지 여부를 결정하기 위해 경제적 평가와 결합된 타당성 연구를 제안하여 환자 결과를 개선할 수 있습니다.

현재 지식 상태 연구자들은 CRS 환자와 BC 의료 시스템이 부비동 수술을 위한 우선 순위 대기자 명단에서 혜택을 받을 수 있는지 확인해야 합니다. 부비동 수술이 내과적 치료에 비해 CRS 환자의 삶의 질을 향상시킨다는 것은 인정된다.12-14 그러나 VCH CRS 환자가 우선 대기자 명단에서 혜택을 받을 수 있는지 여부를 결정하기 위해 조사관은 다음 질문에 답해야 합니다. 환자가 더 빨리 수술을 받는 경우: 1) 대기자 명단에 있는 환자와 비교하여 시간이 지남에 따라 삶의 질이 어떻게 변합니까? 2) 본인 부담 비용이 감소합니까? 3) 의료 시스템에서 의료비 지출이 감소하는가? 4) 조기 외과 개입으로 다른 환자보다 특히 더 많은 혜택을 받을 수 있는 환자 하위 그룹이 있습니까? 이 정보를 제공하는 것은 우선 대기자 명단이 부비동 수술에 도움이 되는지 판단하는 데 매우 중요합니다.

환자 모집:

환자 모집은 두 센터에서 이루어집니다. "우선 수술"로 분류된 환자는 캘리포니아주 팔로 알토의 스탠포드 부비동 센터에서 모집됩니다. "표준 대기자 명단" 환자로 분류된 환자는 캐나다 밴쿠버의 Vancouver General Hospital에서 모집됩니다. PI는 포함/제외 기준에 맞고 부비동 수술에 등록되는 연속 환자를 식별합니다. 연구 코디네이터(또는 지명자)는 식별된 환자와 연구에 대해 논의하고 환자가 동의를 제공하는 데 최대 7일을 허용합니다.

동의 당일:

환자의 의학적 건강 진단은 연구 조사관에 의해 수행되고 Lund-Mackay 및 Lund-Kennedy 점수 시스템은 환자의 만성 비부비동염을 평가하는 데 사용될 것입니다. 또한, 비부비동염의 상태는 동의한 날과 이후의 모든 후속 방문에서 평가됩니다. 인구 통계와 관련된 설문지도 얻을 수 있습니다(부록 D).

각 목표에 접근:

목표 1: 조사관은 표준 대기자 명단에 있는 환자와 비교하여 조기 외과 개입에 우선순위를 둘 때 CRS 환자의 삶의 질이 시간에 따라 어떻게 변하는지 비교할 것입니다.

연구에 참여하는 모든 CRS 환자는 Sinonasal Outcome Test(SNOT-22)로 알려진 CRS 환자를 위한 질병별 건강 관련 삶의 질 도구와 WPAI-SHP 및 EQ- 5D(부록 A) 1년 동안 2개월마다.

연구 코디네이터(또는 지명자)는 이메일을 통해 2개월마다 환자에게 연락하고 각 설문지를 작성할 수 있는 보안 링크를 제공합니다. 설문지가 완료되면 의료 기록에 직접 저장됩니다.

설문지의 이론적 근거: Sinonasal Outcome Test(SNOT-22)는 검증된 설문지입니다.16 SNOT-22는 CRS 환자의 질병 관련 건강 관련 삶의 질 도구입니다. EQ-5D에는 이동성, 자가 관리, 일상 활동, 통증/불편, 불안/우울 등 5가지 질문이 있습니다. 작업 생산성 및 활동 - 특정 건강 문제(WPAI:SHP)는 특정 건강 문제(만성 비부비동염)와 관련된 일상 활동 및 작업 생산성의 손상을 평가하는 검증된 도구입니다. 업무 생산성 저하 영역은 결근으로 인한 업무 생산성 저하와 작업 중 생산성 저하(프리젠티즘)로 인한 업무 생산성 저하의 합계입니다. 이 영역은 고용된 환자에서만 평가됩니다. 활동 장애 영역은 고용 상태에 관계없이 모든 참가자에게 평가되며 업무 이외의 일상 활동에서 장애를 나타냅니다.18 조사관은 WPAI-SHP와 비교하여 EQ-5D와 같이 관리하기 쉬운 일반적인 건강 측정을 사용하는 것을 선호하지만, 타당성 단계에서 조사관은 두 설문지를 모두 관리하고 연구가 완료되면 가장 적절한 설문지를 결정합니다. 이 연구.

목표 2: 조기 외과 개입에 우선순위를 둔 환자가 표준 대기자 명단에 있는 환자에 비해 본인 부담 비용이 감소하는지 확인합니다.

연구에 참여하는 모든 CRS 환자는 1년 동안 발생한 개인 비용에 대한 설문지를 작성하게 됩니다. 가장 정확한 비용을 표로 작성하기 위해 환자는 2개월마다 이 설문지를 작성합니다(부록 B).

연구 코디네이터(또는 지명자)는 이메일을 통해 2개월마다 환자에게 연락하고 목표 1과 유사한 부록 B의 질문을 작성할 수 있는 보안 링크를 제공합니다. 연구 코디네이터(또는 지명자)는 설문지가 적시에 작성되지 않은 경우 환자에게 연락하는 동일한 프로토콜을 따를 것입니다. 환자는 목표 1과 유사한 하드카피로 이 목표를 완료할 수도 있습니다.

조사관이 CRS 환자에 의해 발생한 모든 비용을 포함했는지 확인하기 위해 30명의 VCH CRS 환자 샘플 모집단을 조사했습니다. 또한, 다수의 Rhinologists와 Health Economist를 포함하는 패널은 샘플 모집단이 간과했을 수 있는 환자가 발생한 비용과 관련된 질문을 설정했습니다. 이 과정을 통해 CRS 환자가 수술을 기다리는 동안 발생하는 개인 비용과 조기 수술이 우선시되는 환자의 개인 비용을 가장 정확하게 추정할 수 있습니다. (부록 B) 목표 3: 조사관은 CRS 환자가 표준 대기자 명단에 있는 환자에 비해 조기 수술 개입에 등록된 경우 캐나다 의료 시스템이 의료비 지출 감소를 경험하는지 여부를 결정할 것입니다.

VCH CRS 환자가 목표 2를 처리할 때 의료 시스템에서 발생하는 비용과 관련된 추가 질문도 있습니다(부록 B). PI는 예상 비용과 비교하여 일반적이지 않은 공공 시스템에 대한 예상 비용이 있는 경우 각 환자에 대해 1년 동안 의료 시스템에서 발생하는 비용에 대한 설문지를 작성합니다(부록 C). 각 환자에 대한 각 임상 동안 PI는 환자의 임상 방문 중에 발생한 비용을 표로 작성합니다.

목표 2와 마찬가지로 여러 Rhinologists로 구성된 패널이 부록 C를 설정했습니다. 또한 PI가 임상 3일 동안 VCH 건강 관리 시스템에서 발생한 추가 비용이 기록되어 부록 C에 포함되었습니다.

목표 4: 조사관은 조기 수술 개입으로 혜택을 받을 수 있는 CRS 환자의 하위 그룹이 있는지 결정할 것입니다.

VCH CRS 환자의 계층화 및 환자가 조기 외과 개입으로 혜택을 받았는지 여부를 결정하는 것은 인구 통계학적 정보, 임상 소견 및 목적 1-3에서 얻은 결과의 비교를 통해 확립됩니다. 인구통계학적 정보는 동의를 얻은 날에 얻을 것입니다(부록 D). PI는 또한 임상 소견을 보고하기 위해 방문할 때마다 표준화된 상담/후속 조치 양식을 작성합니다.

PI는 또한 임상 결과를 문서화하기 위해 각 방문에 대해 Lund-Kennedy 점수를 기반으로 한 코 수술 후 치유 평가를 포함하여 표준화된 상담/후속 조치 양식을 작성합니다.

분석:

연구 전 샘플 크기 계산 - 시간 경과에 따라 크기가 동일한 두 그룹 간의 SNOT-22 점수의 평균 차이를 비교하기 위한 샘플 크기는 Diggle 등의 공식을 따랐습니다.19 조기 개입과 표준 대기자 명단 환자 사이의 9포인트15의 효과 크기를 기준으로, 유형 1 확률은 5%(α = 0.05), 유형 2 확률은 20%(β = 0.20), 표준 편차는 20입니다. 12개월 동안 SNOT-22의 수술 값15 및 6회 측정 후, 가정된 상관관계(p)는 124~156명의 환자가 모집된 경우 0.75에서 1.00 범위가 되므로 보수적으로 10% 탈락률을 추정할 수 있습니다.

연구 후 완료 - 목표 1은 2-샘플 t-테스트를 ​​사용하여 분석됩니다. 조사관은 목표 2와 3을 평가하기 위해 비용-효용 분석을 수행할 것입니다. 조사관은 조기 개입 그룹의 수술 비용이 표준 대기자 명단에 있는 그룹과 동일할 것이라고 가정합니다. 따라서 이 비용은 조기 개입 그룹에서 제외됩니다. 경제 모델은 비용과 유틸리티(EQ-5D 및 WPAI-SHP로 측정)를 평가하고 증분 비용 효율성 비율(ICER)을 계산합니다. 이 평가의 기간은 1년입니다. 이 기간 동안 비용이나 유틸리티에 대한 다른 할인은 필요하지 않습니다. ICER 주변의 불확실성은 부트스트래핑을 사용하여 정량화됩니다. 목표 4는 선형 회귀 모델을 사용하여 분석됩니다. 가장 적합한 모델은 조기 외과 개입으로 혜택을 받을 수 있는 CRS 환자의 하위 집단에 대한 통찰력을 제공할 것입니다.