Tiempos de espera quirúrgicos tempranos versus tardíos

Introducción El cinco por ciento de los canadienses sufre de rinosinusitis crónica (CRS) según una encuesta nacional.1 Los pacientes de CRS tienen dolor facial debilitante, congestión nasal, secreción nasal y mal sentido del olfato. En relación con otras enfermedades crónicas, la calidad de vida de los pacientes que padecen CRS es comparable a enfermedades como la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la angina y el dolor de espalda.3 Actualmente, los pacientes de CRS en Vancouver, Columbia Británica, esperan poco más de un año para la cirugía. La política de atención médica de Columbia Británica (BC) recomienda que los pacientes con CRS que esperan cirugía se realicen en doce semanas. Es bien sabido que los pacientes que esperan más de lo médicamente razonable para la cirugía resultan en un exceso de costos, tanto directamente para el paciente, el sistema de salud y la economía en su conjunto.5 Desafortunadamente, ningún estudio realizado en Canadá ha ilustrado los costos directos e indirectos asociados con CRS anualmente.

El tiempo de espera de los pacientes para la cirugía electiva de los senos paranasales en BC ha sido objeto de escrutinio público en los últimos años. Como resultado, los formuladores de políticas están dispuestos a abordar este problema de la lista de espera.4 El gobierno ha identificado la cirugía sinusal como un procedimiento de día electivo que requiere que el Fondo Centrado en el Paciente (PFF, por sus siglas en inglés) aumente el volumen y aborde su lista de espera desproporcionadamente grande. Es probable que esto haya resultado en ahorros para los pacientes de VCH y el Ministerio de Salud de BC que no se habrían producido si no se hubiera iniciado el PFF. Sin embargo, los formuladores de políticas deben explorar otras formas innovadoras de complementar el PFF para brindar mayores ahorros a los pacientes de VCH y al sistema de atención médica de BC.

Un enfoque que ha sido adoptado por otras especialidades como ortopedia, oftalmología y radiología es el uso de una herramienta validada para priorizar las listas de espera.6-8 No existen herramientas validadas publicadas para priorizar las listas de espera de cirugía de senos paranasales. Los Institutos Canadienses de Investigación en Salud proporcionaron fondos para establecer el Proyecto de Lista de Espera del Oeste de Canadá (WCWL) para "mejorar la equidad del sistema de atención médica para que el acceso de los canadienses a servicios médicos apropiados y efectivos se priorice en función de la necesidad y el beneficio potencial". ."9 A pesar de que el trabajo realizado por la WCWL se limita a cinco áreas clínicas (cirugía de cataratas, procedimientos de cirugía general, reemplazo de cadera y rodilla, resonancia magnética nuclear (RMN) y salud mental infantil), la metodología utilizada para establecer su herramienta de priorización puede ser utilizado para establecer uno para la lista de espera de cirugía de los senos paranasales;10 El impacto de las enfermedades crónicas, incluida la RSC, varía entre los pacientes11; por lo tanto, priorizar a los pacientes en función de las mediciones clínicas y la rentabilidad desde una perspectiva individual y del sistema de atención médica sería un enfoque novedoso para abordar las listas de espera para la cirugía de los senos paranasales. Actualmente, los pacientes de VCH CRS son tratados por orden de llegada. A pesar de que esta es la forma más transparente de ordenar la lista de espera, los investigadores sienten que los pacientes de VCH CRS necesitan un sistema de lista de espera que promueva el bienestar y garantice una atención que se centre en la calidad; esto se puede lograr con una lista de espera priorizada basada en la mejora de la calidad de vida y la disminución de la atención médica. gasto.

Antes de establecer una herramienta validada para la priorización de las listas de espera para cirugía de los senos paranasales, primero se debe determinar si los pacientes de VCH y el sistema de atención médica de BC se beneficiarían de la cirugía priorizada. Proporcionar una solución a esta pregunta requiere una cantidad moderada de recursos y llevaría varios años completarla. Los investigadores proponen un estudio de viabilidad junto con una evaluación económica para determinar si la lista de espera desproporcionadamente larga a la que se enfrentan los pacientes con SRC se puede optimizar y, por tanto, mejorar los resultados de los pacientes.

Estado actual del conocimiento Los investigadores deben determinar si los pacientes con CRS y el sistema de atención médica de BC se beneficiarían de una lista de espera prioritaria para la cirugía de los senos paranasales. Se acepta que la cirugía de los senos nasales en comparación con la terapia médica mejora la calidad de vida de los pacientes con SRC.12-14 Sin embargo, para determinar si los pacientes de VCH CRS se beneficiarían de una lista de espera priorizada, los investigadores deben responder las siguientes preguntas. Si los pacientes se sometieran a una cirugía antes: 1) ¿cómo cambia su calidad de vida con el tiempo en comparación con los que están en la lista de espera? 2) ¿experimentan una reducción en los gastos de bolsillo?; 3) ¿experimenta el sistema sanitario una disminución del gasto sanitario? y 4) ¿hay un subgrupo de pacientes que se beneficiaría más que otros de una intervención quirúrgica temprana? Proporcionar esta información es vital para determinar si una lista de espera prioritaria sería beneficiosa para la cirugía de los senos paranasales.

Reclutamiento de pacientes:

El reclutamiento de pacientes se realizará en dos centros. Los pacientes clasificados como "cirugía prioritaria" serán reclutados del Stanford Sinus Centre, Palo Alto, California. Los pacientes clasificados como pacientes de "lista de espera estándar" serán reclutados del Hospital General de Vancouver, Vancouver, Canadá. El PI identificará pacientes consecutivos que cumplan con los criterios de inclusión/exclusión y que se inscriban para cirugía de senos paranasales. El coordinador del estudio (o designado) discutirá el estudio con los pacientes identificados y les dará hasta 7 días para dar su consentimiento.

El día del consentimiento:

Los investigadores del estudio realizarán un diagnóstico de la salud médica del paciente y se utilizarán los sistemas de puntuación de Lund-Mackay y Lund-Kennedy para evaluar la rinosinusitis crónica del paciente. Además, se evaluará el estado de la rinosinusitis el día del consentimiento y en cada visita de seguimiento posterior. También se obtendrá un cuestionario relacionado con la demografía (Apéndice D).

Enfoque de cada objetivo:

Objetivo 1: los investigadores compararán cómo cambia la calidad de vida de los pacientes con CRS con el tiempo cuando se les da prioridad a la intervención quirúrgica temprana en comparación con los que están en la lista de espera estándar.

Todos los pacientes con CRS que participen en el estudio completarán un instrumento de calidad de vida relacionado con la salud específico de la enfermedad para pacientes con CRS conocido como Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) y dos evaluaciones genéricas del estado de salud conocidas como WPAI-SHP y EQ- 5D (Apéndice A) cada 2 meses durante 1 año.

El coordinador del estudio (o designado) se comunicará con los pacientes cada 2 meses por correo electrónico y les proporcionará un enlace seguro para completar cada cuestionario. Cuando los cuestionarios estén completos, se guardarán directamente en sus registros médicos.

Justificación de los cuestionarios: La prueba de resultados sinonasales (SNOT-22) es un cuestionario validado.16 SNOT-22 es un instrumento de calidad de vida relacionada con la salud específico de la enfermedad en pacientes con CRS. El EQ-5D tiene 5 preguntas que abordan: movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión. El Work Productivity and Activity - Specific Health Problem (WPAI:SHP) es un instrumento validado para evaluar el deterioro de las actividades diarias y la productividad laboral asociado con un problema de salud específico (rinosinusitis crónica). El dominio de deterioro de la productividad laboral es una suma del deterioro de la productividad laboral debido al ausentismo y debido a la disminución de la productividad mientras se trabaja (presentismo); este dominio se evalúa solo en pacientes empleados. El dominio de deterioro de la actividad se evalúa en todos los participantes independientemente de su situación laboral y representa el deterioro en las actividades diarias distintas del trabajo.18 Los investigadores preferirían usar una medida de salud genérica fácil de administrar como el EQ-5D en comparación con el WPAI-SHP, pero durante la etapa de factibilidad, los investigadores administrarán ambos cuestionarios y al finalizar el estudio determinarán el cuestionario más apropiado para este estudio.

Objetivo 2: Determinar si los pacientes priorizados para una intervención quirúrgica temprana experimentan una reducción en los costos de bolsillo en comparación con los pacientes en la lista de espera estándar.

Todos los pacientes de CRS que participen en el estudio completarán un cuestionario sobre los costos personales incurridos durante 1 año. Para garantizar que se tabulen los costos más precisos, los pacientes completarán este cuestionario cada dos meses (Apéndice B).

El coordinador del estudio (o designado) se comunicará con los pacientes cada dos meses por correo electrónico y les proporcionará un enlace seguro para completar las preguntas del Apéndice B similares al Objetivo 1. El coordinador del estudio (o designado) seguirá el mismo protocolo de contacto con el paciente si el cuestionario no se completa de manera oportuna. Los pacientes también pueden completar este Objetivo en una copia impresa similar al Objetivo 1.

Para garantizar que los investigadores incluyeran todos los costos incurridos por los pacientes con CRS, se encuestó a una población de muestra de 30 pacientes con VCH CRS. Además, un panel que incluía varios rinólogos y un economista de la salud estableció preguntas que eran pertinentes a los costos incurridos por el paciente que pueden haber sido pasados ​​por alto por la muestra de población. Este proceso asegura la estimación más precisa de los costos personales incurridos por los pacientes con CRS mientras esperan la cirugía y aquellos priorizados para la cirugía temprana. (Apéndice B) Objetivo 3: Los investigadores determinarán si el sistema de atención médica canadiense experimenta una disminución en los gastos de atención médica si los pacientes con CRS se alistan para una intervención quirúrgica temprana en comparación con los pacientes en la lista de espera estándar.

Cuando los pacientes de VCH CRS aborden el Objetivo 2, también tendrán preguntas adicionales relacionadas con los costos incurridos por el sistema de atención médica (Apéndice B). El PI completará un cuestionario sobre los costos incurridos por el sistema de salud durante 1 año para cada paciente cuando exista un costo estimado para el sistema público que sea atípico en comparación con los costos esperados (Apéndice C). Durante cada clínica para cada paciente, el PI tabulará los costos incurridos durante la visita clínica del paciente.

Al igual que en el Objetivo 2, un panel compuesto por varios rinólogos estableció el Apéndice C. Además, durante tres días clínicos por parte del PI, los costos adicionales incurridos por el sistema de atención médica de VCH se anotaron y se incluyeron en el Apéndice C.

Objetivo 4: Los investigadores determinarán si existe un subgrupo de pacientes con SRC que se beneficiarían de una intervención quirúrgica temprana.

La estratificación de los pacientes con VCH CRS y la determinación de si los pacientes se beneficiaron de una intervención quirúrgica temprana se establecerá a través de la información demográfica, los hallazgos clínicos y la comparación de los resultados obtenidos en los Objetivos 1-3. La información demográfica se obtendrá el día en que se obtenga el consentimiento (Apéndice D). El PI también completará un formulario estandarizado de consulta/seguimiento para cada visita para informar los hallazgos clínicos.

El PI también completará un formulario estandarizado de consulta/seguimiento, incluida una evaluación de la cicatrización posterior a la cirugía nasal basada en la puntuación de Lund-Kennedy, para cada visita para documentar los hallazgos clínicos.

Análisis:

Cálculo del tamaño de la muestra previo al estudio: el tamaño de la muestra para comparar la diferencia promedio en las puntuaciones de SNOT-22 entre dos grupos de igual tamaño a lo largo del tiempo siguió la fórmula de Diggle et al.19 Basado en un tamaño del efecto de 9 puntos15 entre la intervención temprana y los pacientes en lista de espera estándar, probabilidad tipo 1 del 5 % (α = 0,05), probabilidad tipo 2 del 20 % (β = 0,20), desviación estándar de 20 de pre y valores posquirúrgicos15 y 6 mediciones de SNOT-22 durante 12 meses, la supuesta correlación (p) oscilará entre 0,75 y 1,00 si se reclutan de 124 a 156 pacientes, lo que permite una estimación conservadora del 10 % de abandono.

Finalización posterior al estudio: el objetivo 1 se analizará mediante la prueba t de 2 muestras. Los investigadores realizarán un análisis de costo-utilidad para evaluar los Objetivos 2 y 3. Los investigadores asumen que el costo de la cirugía para el grupo de intervención temprana será el mismo que el de los que recibirán en la lista de espera estándar; por lo tanto, este costo se eliminará del grupo de intervención temprana. El modelo económico evaluará los costos y las utilidades (medidas por EQ-5D y WPAI-SHP) y calculará las razones incrementales de costo-efectividad (ICER). El horizonte temporal para esta evaluación será de 1 año. No se requiere ningún otro descuento de costos o utilidades dado este horizonte de tiempo. La incertidumbre en torno a los ICER se cuantificará utilizando bootstrapping. El objetivo 4 se analizará mediante modelos de regresión lineal. El modelo de mejor ajuste proporcionará información sobre la subpoblación de pacientes con SRC que se beneficiarían de una intervención quirúrgica temprana.