Tempos de espera cirúrgicos iniciais versus tardios

Introdução Cinco por cento dos canadenses sofrem de Rinossinusite Crônica (RSC) com base em uma pesquisa nacional.1 Os portadores de SRC apresentam dor facial debilitante, congestão nasal, corrimento nasal e olfato ruim. Em relação a outras doenças crônicas, a qualidade de vida dos pacientes que sofrem com SRC é comparável a doenças como insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica, angina e dor nas costas.3 Atualmente, os pacientes com SRC em Vancouver, British Columbia, esperam pouco mais de um ano para a cirurgia. A política de saúde da Colúmbia Britânica (BC) recomenda que os pacientes com SRC que aguardam cirurgia sejam operados em doze semanas. É bem reconhecido que os pacientes que esperam mais do que o clinicamente razoável para a cirurgia resultam em custos excessivos, tanto diretamente para o paciente, como para o sistema de saúde e para a economia como um todo.5 Infelizmente, nenhum estudo feito no Canadá ilustrou os custos diretos e indiretos associados à CRS anualmente.

O tempo de espera dos pacientes para cirurgia sinusal eletiva em BC tem estado sob escrutínio público nos últimos anos. Como resultado, os formuladores de políticas estão ansiosos para resolver esse problema da lista de espera.4 O governo identificou a cirurgia sinusal como um procedimento eletivo que exige que o Fundo Focado no Paciente (PFF) aumente o volume e trate de sua lista de espera desproporcionalmente grande. Isso provavelmente resultou em economia para os pacientes do VCH e para o Ministério da Saúde de BC que não teriam ocorrido se o PFF não tivesse sido iniciado. No entanto, os formuladores de políticas devem explorar outras formas inovadoras de complementar o PFF para proporcionar mais economia aos pacientes VCH e ao sistema de saúde de BC.

Uma abordagem que vem sendo adotada por outras especialidades como ortopedia, oftalmologia e radiologia é o uso de uma ferramenta validada para priorizar as listas de espera.6-8 Não há ferramentas validadas publicadas para priorizar listas de espera para cirurgia sinusal. Os Institutos Canadenses de Pesquisa em Saúde forneceram fundos para estabelecer o Projeto de Lista de Espera do Canadá Ocidental (WCWL) para "melhorar a justiça do sistema de saúde para que o acesso dos canadenses a serviços médicos apropriados e eficazes seja priorizado com base na necessidade e benefício potencial ."9 Apesar do trabalho realizado pelo WCWL ser limitado a cinco áreas clínicas (cirurgia de catarata; procedimentos de cirurgia geral; substituição de quadril e joelho; ressonância magnética (MRI) e saúde mental infantil), a metodologia utilizada no estabelecimento de sua ferramenta de priorização pode ser usado para estabelecer uma lista de espera para cirurgia sinusal;10 O impacto das doenças crônicas, incluindo a RSC, varia entre os pacientes11; portanto, priorizar pacientes com base em medições clínicas e custo-efetividade de uma perspectiva individual e do sistema de saúde seria uma nova abordagem para lidar com listas de espera para cirurgia sinusal. Atualmente, os pacientes VCH CRS são tratados por ordem de chegada. Apesar de ser a forma mais transparente de ordenar a lista de espera, os investigadores acreditam que os pacientes VCH CRS precisam de um sistema de lista de espera que promova o bem-estar e garanta cuidados com foco na qualidade - isso pode ser alcançado com uma lista de espera priorizada com base na melhoria da qualidade de vida e diminuição dos cuidados de saúde despesa.

Antes de estabelecer uma ferramenta validada para a priorização de listas de espera de cirurgia sinusal, deve-se primeiro determinar se os pacientes VCH e o sistema de saúde BC se beneficiariam com a cirurgia priorizada. Fornecer uma solução para esta questão requer uma quantidade moderada de recursos e levaria vários anos para ser concluída. Os investigadores propõem um estudo de viabilidade associado a uma avaliação econômica para determinar se a lista de espera desproporcionalmente longa enfrentada pelos pacientes com SRC pode ser otimizada e, assim, melhorar os resultados dos pacientes.

Estado Atual do Conhecimento Os pesquisadores devem determinar se os pacientes com SRC e o sistema de saúde da BC se beneficiariam de uma lista de espera priorizada para cirurgia sinusal. É aceito que a cirurgia sinusal em comparação com a terapia médica melhora a qualidade de vida dos pacientes com SRC.12-14 No entanto, para determinar se os pacientes VCH CRS se beneficiariam de uma lista de espera priorizada, os investigadores devem responder às seguintes perguntas. Se os pacientes fossem operados mais cedo: 1) como sua qualidade de vida mudaria com o tempo em comparação com aqueles na lista de espera? 2) eles experimentam uma redução nos custos diretos?; 3) o sistema de saúde experimenta uma diminuição nos gastos com saúde? e 4) existe um subgrupo de pacientes que se beneficiariam particularmente mais do que outros da intervenção cirúrgica precoce? Fornecer essas informações é vital para determinar se uma lista de espera priorizada seria benéfica para a cirurgia sinusal.

Recrutamento de pacientes:

O recrutamento de pacientes ocorrerá em dois centros. Os pacientes classificados como "cirurgia prioritária" serão recrutados no Stanford Sinus Center, Palo Alto, Califórnia. Os pacientes classificados como pacientes da "lista de espera padrão" serão recrutados no Hospital Geral de Vancouver, Vancouver, Canadá. O PI identificará pacientes consecutivos que se enquadram nos critérios de inclusão/exclusão e estão sendo inscritos para cirurgia sinusal. O coordenador do estudo (ou designado) discutirá o estudo com os pacientes identificados e dará aos pacientes até 7 dias para fornecer consentimento.

No dia do consentimento:

Um diagnóstico da saúde médica do paciente será conduzido pelos investigadores do estudo e um sistema de pontuação Lund-Mackay e Lund-Kennedy será usado para avaliar a rinossinusite crônica do paciente. Além disso, o estado da rinossinusite será avaliado no dia do consentimento e em todas as consultas de acompanhamento subsequentes. Um questionário relativo à demografia também será obtido (Apêndice D).

Abordagem para cada objetivo:

Objetivo 1: Os investigadores irão comparar como a qualidade de vida dos pacientes com SRC muda com o tempo quando priorizados para intervenção cirúrgica precoce em comparação com aqueles na lista de espera padrão.

Todos os pacientes com SRC que participarem do estudo preencherão um instrumento de qualidade de vida relacionado à saúde específico para pacientes com SRC conhecido como Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) e duas avaliações genéricas do estado de saúde conhecidas como WPAI-SHP e EQ- 5D (Apêndice A) a cada 2 meses por 1 ano.

O coordenador do estudo (ou designado) entrará em contato com os pacientes a cada 2 meses por e-mail e fornecerá a eles um link seguro para preencher cada questionário. Quando os questionários estiverem completos, eles serão salvos diretamente em seus registros médicos.

Fundamentação dos questionários: O teste de resultado sinonasal (SNOT-22) é um questionário validado.16 O SNOT-22 é um instrumento específico de qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com SRC. O EQ-5D possui 5 questões abordando: mobilidade, autocuidado, atividades habituais, dor/desconforto e ansiedade/depressão. O Work Productivity and Activity - Specific Health Problem (WPAI:SHP) é um instrumento validado para avaliar o comprometimento das atividades diárias e a produtividade do trabalho associado a um problema de saúde específico (Rinosinusite Crônica). O domínio prejuízo da produtividade no trabalho é o somatório dos prejuízos na produtividade do trabalho por absenteísmo e por diminuição da produtividade no trabalho (presenteísmo); este domínio é avaliado apenas em pacientes empregados. O domínio de comprometimento da atividade é avaliado em todos os participantes, independentemente de sua situação profissional e representa o comprometimento nas atividades diárias que não o trabalho.18 Os investigadores preferem usar uma medida de saúde genérica fácil de administrar como o EQ-5D em comparação com o WPAI-SHP, mas durante o estágio de viabilidade, os investigadores administrarão ambos os questionários e, ao final do estudo, determinarão o questionário mais apropriado para este estudo.

Objetivo 2: Determinar se os pacientes priorizados para intervenção cirúrgica precoce experimentam uma redução nos custos diretos em comparação com os pacientes na lista de espera padrão.

Todos os pacientes com SRC participantes do estudo preencherão um questionário sobre os custos pessoais incorridos ao longo de 1 ano. Para garantir que os custos mais precisos sejam tabulados, os pacientes preencherão este questionário a cada dois meses (Apêndice B).

O coordenador do estudo (ou designado) entrará em contato com os pacientes a cada dois meses por e-mail e fornecerá a eles um link seguro para preencher as perguntas do Apêndice B semelhantes ao Objetivo 1. O coordenador do estudo (ou designado) seguirá o mesmo protocolo de contato com o paciente se o questionário não for preenchido em tempo hábil. Os pacientes também podem concluir este Objetivo em uma cópia impressa semelhante ao Objetivo 1.

Para garantir que os investigadores incluíssem todos os custos incorridos pelos pacientes com SRC, uma população amostral de 30 pacientes VCH com SRC foi pesquisada. Além disso, um painel que incluiu vários rinologistas e um economista da saúde estabeleceu questões pertinentes aos custos incorridos pelo paciente que podem ter sido negligenciados pela população da amostra. Esse processo garante a estimativa mais precisa dos custos pessoais incorridos pelos pacientes com SRC enquanto aguardam a cirurgia e aqueles priorizados para a cirurgia precoce. (Apêndice B) Objetivo 3: Os investigadores determinarão se o sistema de saúde canadense apresenta uma diminuição nos gastos com saúde se os pacientes com SRC forem inscritos para intervenção cirúrgica precoce em comparação com os pacientes na lista de espera padrão.

Quando os pacientes VCH CRS estiverem abordando o Objetivo 2, eles também terão perguntas adicionais relacionadas aos custos incorridos pelo sistema de saúde (Apêndice B). O IP preencherá um questionário sobre os custos incorridos pelo sistema de saúde por 1 ano para cada paciente quando houver um custo estimado para o sistema público que seja atípico em comparação com os custos esperados (Apêndice C). Durante cada clínica para cada paciente, o PI tabulará os custos incorridos durante a visita clínica do paciente.

Como no objetivo 2, um painel composto por vários rinologistas estabeleceu o Apêndice C. Além disso, durante três dias clínicos pelo PI, os custos extras incorridos pelo sistema de saúde VCH foram anotados e incluídos no Apêndice C.

Objetivo 4: Os investigadores determinarão se existe um subgrupo de pacientes com SRC que se beneficiariam com a intervenção cirúrgica precoce.

A estratificação dos pacientes VCH CRS e a determinação se os pacientes se beneficiaram da intervenção cirúrgica precoce serão estabelecidas por meio de informações demográficas, achados clínicos e comparação dos resultados obtidos nos Objetivos 1-3. As informações demográficas serão obtidas no dia em que o consentimento for obtido (Apêndice D). O PI também preencherá um formulário de consulta/acompanhamento padronizado para cada visita para relatar os achados clínicos.

O PI também preencherá um formulário de consulta/acompanhamento padronizado, incluindo uma avaliação da cicatrização após a cirurgia nasal com base na pontuação de Lund-Kennedy, para cada visita para documentar os achados clínicos.

Análise:

Cálculo do tamanho da amostra pré-estudo - O tamanho da amostra para comparação na diferença média nas pontuações do SNOT-22 entre dois grupos de tamanho igual ao longo do tempo seguiu a fórmula de Diggle et al.19 Com base em um tamanho de efeito de 9 pontos15 entre a intervenção precoce e pacientes em lista de espera padrão, probabilidade tipo 1 de 5% (α = 0,05), probabilidade tipo 2 de 20% (β = 0,20), desvio padrão de 20 de pré e valores pós-cirúrgicos15 e 6 medições de SNOT-22 ao longo de 12 meses, a correlação assumida (p) variará de 0,75 e 1,00 se 124 a 156 pacientes forem recrutados, permitindo, portanto, uma estimativa conservadora de 10% de abandono.

Conclusão pós-estudo - O objetivo 1 será analisado usando o teste t de 2 amostras. Os investigadores conduzirão uma análise de custo-utilidade para avaliar os Objetivos 2 e 3. Os investigadores assumem que o custo da cirurgia para o grupo de intervenção precoce será o mesmo daqueles que receberão na lista de espera padrão; portanto, esse custo será removido do grupo de intervenção precoce. O modelo econômico avaliará custos e utilidades (medidos por EQ-5D e WPAI-SHP) e calculará índices incrementais de custo-efetividade (ICERs). O horizonte de tempo para esta avaliação será de 1 ano. Nenhum outro desconto de custos ou utilidades é necessário dado este horizonte de tempo. A incerteza em torno dos ICERs será quantificada usando bootstrapping. O Objetivo 4 será analisado por meio de modelos de regressão linear. O modelo de melhor ajuste fornecerá informações sobre a subpopulação de pacientes com SRC que se beneficiariam da intervenção cirúrgica precoce.