Vroege versus late chirurgische wachttijden

Inleiding Vijf procent van de Canadezen lijdt aan chronische rhinosinusitis (CRS), gebaseerd op een nationale enquête.1 CRS-patiënten hebben slopende aangezichtspijn, verstopte neus, loopneus en een slecht reukvermogen. Vergeleken met andere chronische ziekten is de kwaliteit van leven van patiënten met CRS vergelijkbaar met ziekten als congestief hartfalen, chronische obstructieve longziekte, angina pectoris en rugpijn.3 Momenteel wachten CRS-patiënten in Vancouver, British Columbia iets meer dan een jaar op een operatie. Het gezondheidszorgbeleid van British Columbia (BC) beveelt aan dat CRS-patiënten die op een operatie wachten binnen twaalf weken klaar moeten zijn. Het is algemeen bekend dat patiënten die langer dan medisch redelijk wachten op een operatie extra kosten met zich meebrengen, zowel rechtstreeks voor de patiënt als voor het gezondheidszorgsysteem en de economie als geheel.5 Helaas zijn er in Canada geen studies uitgevoerd die de directe en indirecte kosten van CRS op jaarbasis hebben geïllustreerd.

De wachttijd van patiënten voor electieve sinuschirurgie in BC is de afgelopen jaren onder publieke controle komen te staan. Daarom willen beleidsmakers dit wachtlijstprobleem graag aanpakken.4 De regering heeft sinuschirurgie aangemerkt als een procedure op een dag waarop het Patient Focused Fund (PFF) het volume moet verhogen en de onevenredig grote wachtlijst moet aanpakken. Dit heeft waarschijnlijk geresulteerd in besparingen voor VCH-patiënten en het BC-ministerie van Volksgezondheid die niet zouden zijn gerealiseerd als de PFF niet was gestart. Beleidsmakers moeten echter andere innovatieve manieren onderzoeken om de PFF aan te vullen om verdere besparingen te realiseren voor VCH-patiënten en het BC-gezondheidszorgsysteem.

Een benadering die is overgenomen door andere specialismen, zoals orthopedie, oogheelkunde en radiologie, is het gebruik van een gevalideerde tool om wachtlijsten te prioriteren.6-8 Er zijn geen gevalideerde tools gepubliceerd voor het prioriteren van wachtlijsten voor sinuschirurgie. De Canadian Institutes of Health Research verstrekte financiering om het Western Canada Waiting List Project (WCWL) op te richten om "de eerlijkheid van het gezondheidszorgsysteem te verbeteren, zodat de toegang van Canadezen tot passende en effectieve medische diensten prioriteit krijgt op basis van behoefte en potentieel voordeel ."9 Ondanks dat het werk van de WCWL beperkt is tot vijf klinische gebieden (staarchirurgie; algemene chirurgische ingrepen; heup- en knievervanging; magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) -scanning en de geestelijke gezondheid van kinderen), kan de methodologie die wordt gebruikt bij het vaststellen van hun prioriteringsinstrument worden gebruikt om er een op te stellen voor de wachtlijst voor sinuschirurgie;10 De impact van chronische ziekten, waaronder CRS, verschilt per patiënt11; daarom zou het prioriteren van patiënten op basis van klinische metingen en kosteneffectiviteit vanuit het perspectief van het individu en de gezondheidszorg een nieuwe benadering zijn om wachtlijsten voor sinuschirurgie aan te pakken. Momenteel worden VCH CRS-patiënten behandeld op basis van wie het eerst komt, het eerst maalt. Ondanks dat dit de meest transparante manier is om de wachtlijst te ordenen, zijn de onderzoekers van mening dat VCH CRS-patiënten een wachtlijstsysteem nodig hebben dat welzijn bevordert en zorgt voor zorg die gericht is op kwaliteit - dit kan worden bereikt met een geprioriteerde wachtlijst op basis van verbetering van de kwaliteit van leven en verminderde gezondheidszorg uitgaven.

Alvorens een gevalideerd hulpmiddel te ontwikkelen voor de prioritering van wachtlijsten voor sinuschirurgie, moet eerst worden bepaald of VCH-patiënten en het BC-gezondheidszorgsysteem baat zouden hebben bij geprioriteerde chirurgie. Het vinden van een oplossing voor deze vraag vereist een matige hoeveelheid middelen en zou enkele jaren in beslag nemen. De onderzoekers stellen een haalbaarheidsstudie voor in combinatie met een economische evaluatie om te bepalen of de onevenredig lange wachtlijst waarmee CRS-patiënten worden geconfronteerd, kan worden geoptimaliseerd en zo de patiëntresultaten kan verbeteren.

Huidige stand van kennis Onderzoekers moeten bepalen of CRS-patiënten en het BC-gezondheidszorgsysteem baat zouden hebben bij een geprioriteerde wachtlijst voor sinuschirurgie. Het is algemeen aanvaard dat sinuschirurgie in vergelijking met medische therapie de kwaliteit van leven van CRS-patiënten verbetert.12-14 Om echter te bepalen of VCH CRS-patiënten baat zouden hebben bij een geprioriteerde wachtlijst, moeten de onderzoekers de volgende vragen beantwoorden. Als patiënten eerder geopereerd zouden worden: 1) hoe verandert hun kwaliteit van leven in de loop van de tijd in vergelijking met degenen op de wachtlijst? 2) ervaren ze een vermindering van de out-of-pocketkosten?; 3) kent het zorgstelsel een daling van de zorguitgaven? en 4) is er een subgroep van patiënten die meer dan anderen baat zou hebben bij vroegtijdige chirurgische ingrepen? Het verstrekken van deze informatie is van vitaal belang om te bepalen of een geprioriteerde wachtlijst gunstig zou zijn voor sinuschirurgie.

Patiëntenwerving:

Werving van patiënten zal plaatsvinden in twee centra. Patiënten die zijn geclassificeerd als "chirurgie met prioriteit" zullen worden gerekruteerd uit Stanford Sinus Center, Palo Alto, Californië. Patiënten die zijn geclassificeerd als "standaard wachtlijst"-patiënten zullen worden gerekruteerd uit het Vancouver General Hospital, Vancouver, Canada. De PI zal opeenvolgende patiënten identificeren die voldoen aan de opname-/uitsluitingscriteria en worden ingeschreven voor sinuschirurgie. De studiecoördinator (of aangewezen persoon) zal de studie met de geïdentificeerde patiënten bespreken en patiënten maximaal 7 dagen de tijd geven om toestemming te geven.

Op de dag van toestemming:

Een diagnose van de medische gezondheid van de patiënt zal worden uitgevoerd door de onderzoeksonderzoekers en een Lund-Mackay- en Lund-Kennedy-scoresysteem zal worden gebruikt om de chronische rhinosinusitis van de patiënt te beoordelen. Bovendien wordt de toestand van de rhinosinusitis geëvalueerd op de dag van toestemming en bij elk volgend vervolgbezoek. Er zal ook een vragenlijst met betrekking tot demografie worden verkregen (bijlage D).

Benadering van elk doel:

Doel 1: De onderzoekers zullen vergelijken hoe de kwaliteit van leven van CRS-patiënten in de loop van de tijd verandert wanneer prioriteit wordt gegeven aan vroege chirurgische interventie in vergelijking met die op de standaard wachtlijst.

Alle CRS-patiënten die aan het onderzoek deelnemen, zullen een ziektespecifiek, gezondheidsgerelateerd levenskwaliteitsinstrument voor CRS-patiënten invullen, bekend als de Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) en twee generieke beoordelingen van de gezondheidsstatus, bekend als de WPAI-SHP en EQ- 5D (bijlage A) elke 2 maanden gedurende 1 jaar.

De studiecoördinator (of aangewezen persoon) neemt elke 2 maanden contact op met de patiënten via e-mail en geeft hen een beveiligde link om elke vragenlijst in te vullen. Als de vragenlijsten zijn ingevuld, worden ze direct opgeslagen in hun medisch dossier.

Rationale voor vragenlijsten: De Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) is een gevalideerde vragenlijst.16 SNOT-22 is een ziektespecifiek gezondheidsgerelateerd instrument voor kwaliteit van leven bij CRS-patiënten. De EQ-5D heeft 5 vragen die betrekking hebben op: mobiliteit, zelfzorg, gebruikelijke activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie. De Work Productivity and Activity - Specific Health Problem (WPAI:SHP) is een gevalideerd instrument om de verslechtering van dagelijkse activiteiten en arbeidsproductiviteit geassocieerd met een specifiek gezondheidsprobleem (chronische rhinosinusitis) te evalueren. Het domein arbeidsproductiviteitsstoornis is een optelsom van stoornissen in de arbeidsproductiviteit als gevolg van verzuim en als gevolg van verminderde productiviteit tijdens het werk (presenteïsme); dit domein wordt alleen beoordeeld bij werkende patiënten. Het domein activiteitsbeperking wordt beoordeeld bij alle deelnemers, ongeacht hun arbeidsstatus, en vertegenwoordigt beperkingen in dagelijkse activiteiten anders dan werk.18 De onderzoekers zouden liever een eenvoudig toe te passen generieke gezondheidsmaatstaf zoals de EQ-5D gebruiken in vergelijking met de WPAI-SHP, maar tijdens de haalbaarheidsfase zullen de onderzoekers beide vragenlijsten afnemen en aan het einde van het onderzoek de meest geschikte vragenlijst bepalen voor deze studie.

Doel 2: Vaststellen of patiënten die prioriteit hebben gegeven aan vroegtijdige chirurgische interventie een verlaging van de contante kosten ervaren in vergelijking met patiënten op de standaard wachtlijst.

Alle CRS-patiënten die deelnemen aan het onderzoek zullen een vragenlijst invullen over persoonlijke kosten die gedurende 1 jaar zijn gemaakt. Om ervoor te zorgen dat de kosten zo nauwkeurig mogelijk worden getabelleerd, vullen patiënten deze vragenlijst elke twee maanden in (bijlage B).

De studiecoördinator (of aangewezen persoon) neemt elke twee maanden contact op met patiënten via e-mail en geeft hen een beveiligde link om vragen uit bijlage B in te vullen, vergelijkbaar met doel 1. De studiecoördinator (of aangewezen persoon) zal hetzelfde protocol volgen om contact op te nemen met de patiënt als de vragenlijst niet tijdig is ingevuld. Patiënten kunnen dit doel ook op een papieren versie invullen, vergelijkbaar met doel 1.

Om er zeker van te zijn dat de onderzoekers alle kosten van CRS-patiënten omvatten, werd een steekproefpopulatie van 30 VCH CRS-patiënten onderzocht. Bovendien stelde een panel met meerdere rhinologen en een gezondheidseconoom vragen op die relevant waren voor de door de patiënt gemaakte kosten die mogelijk over het hoofd waren gezien door de steekproefpopulatie. Dit proces zorgt ervoor dat de meest nauwkeurige schatting wordt gemaakt van de persoonlijke kosten die worden gemaakt door CRS-patiënten tijdens het wachten op een operatie en degenen die prioriteit hebben bij een vroege operatie. (Bijlage B) Doel 3: De onderzoekers zullen bepalen of het Canadese gezondheidszorgsysteem een ​​daling van de zorguitgaven ondervindt als CRS-patiënten worden aangemeld voor vroegtijdige chirurgische ingrepen in vergelijking met patiënten op de standaard wachtlijst.

Wanneer VCH CRS-patiënten zich richten tot doel 2, zullen zij ook aanvullende vragen hebben die betrekking hebben op de kosten van de gezondheidszorg (bijlage B). De PI zal voor elke patiënt gedurende 1 jaar een vragenlijst invullen met betrekking tot de kosten die het gezondheidszorgsysteem maakt wanneer er veronderstelde kosten voor het openbare systeem zijn die atypisch zijn in vergelijking met de verwachte kosten (bijlage C). Tijdens elk klinisch onderzoek voor elke patiënt zal de PI de gemaakte kosten tijdens het klinische bezoek van de patiënt in tabelvorm weergeven.

Net als in doel 2 heeft een panel bestaande uit meerdere rhinologen bijlage C opgesteld. Bovendien zijn gedurende drie behandeldagen door de PI de extra kosten van het VCH-zorgsysteem genoteerd en opgenomen in bijlage C.

Doel 4: De onderzoekers zullen bepalen of er een subgroep van CRS-patiënten is die baat zou hebben bij vroegtijdige chirurgische interventie.

Stratificatie van VCH CRS-patiënten en het bepalen of patiënten baat hebben gehad bij vroege chirurgische interventie zal worden vastgesteld door middel van demografische informatie, klinische bevindingen en vergelijking van resultaten verkregen in Doelstellingen 1-3. Demografische informatie wordt verkregen op de dag dat toestemming wordt verkregen (bijlage D). De PI zal ook voor elk bezoek een gestandaardiseerd consultatie-/follow-upformulier invullen om klinische bevindingen te rapporteren.

De PI zal voor elk bezoek ook een gestandaardiseerd consultatie-/follow-upformulier invullen, inclusief een evaluatie van de genezing na een neusoperatie op basis van de Lund-Kennedy-score, om klinische bevindingen te documenteren.

Analyse:

Pre-Study Sample Size Berekening - Steekproefgrootte voor vergelijking op gemiddeld verschil in SNOT-22-scores tussen twee even grote groepen in de loop van de tijd volgde de formule van Diggle et al.19 Gebaseerd op een effectgrootte van 9 punten15 tussen de vroege interventie en standaard wachtlijstpatiënten, type 1 waarschijnlijkheid van 5% (α = 0,05), een type 2 waarschijnlijkheid van 20% (β = 0,20), standaarddeviatie van 20 van pre- en postoperatieve waarden15 en 6 metingen van SNOT-22 gedurende 12 maanden, zal de veronderstelde correlatie (p) variëren van 0,75 tot 1,00 als 124 tot 156 patiënten worden gerekruteerd, waardoor een voorzichtige schatting van 10% uitval mogelijk is.

Voltooiing na de studie - Doel 1 wordt geanalyseerd met behulp van een 2-sample t-test. De onderzoekers zullen een kosten-utiliteitsanalyse uitvoeren om doel 2 en 3 te evalueren. de onderzoekers gaan ervan uit dat de kosten van een operatie voor de vroege-interventiegroep hetzelfde zullen zijn als voor degenen die op de standaard wachtlijst zullen worden opgenomen; daarom zullen deze kosten worden verwijderd uit de groep voor vroege interventie. Het economische model zal kosten en nutsvoorzieningen evalueren (gemeten door EQ-5D en WPAI-SHP) en incrementele kosteneffectiviteitsratio's (ICER's) berekenen. De tijdshorizon voor deze evaluatie is 1 jaar. Gezien deze tijdshorizon is geen andere verdiscontering van kosten of nutsvoorzieningen vereist. Onzekerheid rond de ICER's zal worden gekwantificeerd met behulp van bootstrapping. Doel 4 zal worden geanalyseerd met behulp van lineaire regressiemodellen. Het best passende model zal inzicht verschaffen aan de subpopulatie van CRS-patiënten die baat zouden hebben bij vroegtijdige chirurgische interventie.