Tidiga kontra sena kirurgiska väntetider

Inledning Fem procent av kanadensarna lider av kronisk rhinosinusit (CRS) baserat på en nationell undersökning.1 CRS-drabbade har försvagande ansiktssmärtor, nästäppa, näsa och dåligt luktsinne. I förhållande till andra kroniska sjukdomar är livskvaliteten för patienter som lider av CRS jämförbar med sjukdomar som kronisk hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom, angina och ryggsmärtor.3 För närvarande väntar CRS-patienter i Vancouver, British Columbia, drygt ett år på operation. British Columbias (BC) hälsovårdspolicy rekommenderar att CRS-patienter som väntar på operation görs om tolv veckor. Det är välkänt att patienter som väntar längre än vad som är medicinskt rimligt på operation resulterar i en extra kostnad, både direkt för patienten, sjukvården och ekonomin som helhet.5 Tyvärr har inga studier gjorda i Kanada illustrerat de direkta och indirekta kostnaderna förknippade med CRS årligen.

Patienternas väntetid för elektiv sinusoperation i BC har kommit under offentlig granskning de senaste åren. Som ett resultat av detta är beslutsfattare angelägna om att ta itu med denna väntelista.4 Regeringen har identifierat sinuskirurgi som en elektiv dagsprocedur som kräver att Patient Focused Fund (PFF) ökar volymen och tar itu med sin oproportionerligt stora väntelista. Detta har sannolikt resulterat i besparingar för VCH-patienter och BC Health Ministry som inte skulle ha inträffat om PFF inte hade inletts. Men beslutsfattare måste utforska andra innovativa sätt att komplettera PFF för att ge ytterligare besparingar till VCH-patienter och BC-sjukvården.

Ett tillvägagångssätt som har antagits av andra specialiteter som ortopedi, oftalmologi och radiologi är användningen av ett validerat verktyg för att prioritera väntelistor.6-8 Det finns inga validerade verktyg publicerade för att prioritera väntelistor för sinuskirurgi. Canadian Institutes of Health Research tillhandahöll finansiering för att etablera Western Canada Waiting List Project (WCWL) för att "förbättra rättvisan i hälso- och sjukvårdssystemet så att kanadensares tillgång till lämpliga och effektiva medicinska tjänster prioriteras utifrån behov och potentiell nytta "9 Trots att WCWL:s arbete är begränsat till fem kliniska områden (kataraktkirurgi; allmänna kirurgiska ingrepp; höft- och knäproteser; magnetisk resonanstomografi (MRT) skanning och barns mentala hälsa), kan metodiken som används för att fastställa deras prioriteringsverktyg vara används för att upprätta en för sinuskirurgi-väntlistan;10 Effekten av kroniska sjukdomar, inklusive CRS, varierar mellan patienter11; Att prioritera patienter baserat på kliniska mätningar och kostnadseffektivitet ur ett individ- och sjukvårdsperspektiv skulle därför vara ett nytt tillvägagångssätt för att ta itu med väntelistor för sinuskirurgi. För närvarande behandlas VCH CRS-patienter enligt först till kvarn-principen. Trots att detta är det mest transparenta sättet att beställa väntelistan anser utredarna att VCH CRS-patienter behöver ett väntelistsystem som främjar välbefinnande och säkerställer vård som fokuserar på kvalitet - detta kan uppnås med en prioriterad väntelista baserad på förbättring av livskvalitet och minskad sjukvård utgifter.

Innan man etablerar ett validerat verktyg för prioritering av sinuskirurgisk väntelistor måste man först avgöra om VCH-patienter och BC-sjukvården skulle ha nytta av prioriterad operation. Att tillhandahålla en lösning på denna fråga kräver måttliga mängder resurser och skulle ta flera år att slutföra. Utredarna föreslår en genomförbarhetsstudie tillsammans med en ekonomisk utvärdering för att avgöra om den oproportionerligt långa väntelistan som CRS-patienter står inför kan optimeras och därmed förbättra patientresultaten.

Nuvarande kunskapsläge Forskare måste avgöra om CRS-patienter och BC-sjukvården skulle dra nytta av en prioriterad väntelista för sinuskirurgi. Det är accepterat att sinuskirurgi jämfört med medicinsk terapi förbättrar livskvaliteten för CRS-patienter.12-14 Men för att avgöra om VCH CRS-patienter skulle dra nytta av en prioriterad väntelista, måste utredarna svara på följande frågor. Om patienter skulle opereras tidigare: 1) hur förändras deras livskvalitet med tiden jämfört med de som står på väntelistan? 2) upplever de en minskning av egna kostnader?; 3) upplever sjukvården en minskning av sjukvårdsutgifterna? och 4) finns det en undergrupp av patienter som särskilt skulle ha större nytta än andra av tidig kirurgisk intervention? Att tillhandahålla denna information är avgörande för att avgöra om en prioriterad väntelista skulle vara fördelaktig för sinuskirurgi.

Patientrekrytering:

Rekrytering av patienter kommer att ske vid två centra. Patienter som klassificeras som "prioriterad operation" kommer att rekryteras från Stanford Sinus Centre, Palo Alto, Kalifornien. Patienter som klassificeras som patienter med "standardväntelista" kommer att rekryteras från Vancouver General Hospital, Vancouver, Kanada. PI kommer att identifiera på varandra följande patienter som passar inklusions-/exkluderingskriterierna och som registreras för sinuskirurgi. Studiekoordinatorn (eller utsedd) kommer att diskutera studien med de identifierade patienterna och ge patienterna upp till 7 dagar på sig att ge sitt samtycke.

På dagen för samtycke:

En diagnos av patientens medicinska hälsa kommer att utföras av studiens utredare och ett Lund-Mackay och Lund-Kennedy poängsystem kommer att användas för att bedöma patientens kroniska rhinosinusit. Dessutom kommer tillståndet för rhinosinusit att utvärderas på samtyckesdagen och vid varje efterföljande uppföljningsbesök. Ett frågeformulär om demografi kommer också att erhållas (bilaga D).

Tillvägagångssätt för varje mål:

Mål 1: Utredarna kommer att jämföra hur livskvaliteten för CRS-patienter förändras med tiden när de prioriteras till tidig kirurgisk intervention jämfört med de som står på standardväntelistan.

Alla CRS-patienter som deltar i studien kommer att fylla i ett sjukdomsspecifikt hälsorelaterat livskvalitetsinstrument för CRS-patienter, känt som Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) och två generiska bedömningar av hälsostatus som kallas WPAI-SHP och EQ- 5D (Bilaga A) varannan månad i 1 år.

Studiekoordinatorn (eller utsedd) kommer att kontakta patienter varannan månad via e-post och förse dem med en säker länk för att fylla i varje frågeformulär. När frågeformulären är klara kommer de att sparas direkt i deras journaler.

Skäl för frågeformulär: Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) är ett validerat frågeformulär.16 SNOT-22 är ett sjukdomsspecifikt hälsorelaterat livskvalitetsinstrument hos CRS-patienter. EQ-5D har 5 frågor som tar upp: rörlighet, egenvård, vanliga aktiviteter, smärta/obehag och ångest/depression. Arbetsproduktivitet och aktivitet - Specifikt hälsoproblem (WPAI:SHP) är ett validerat instrument för att utvärdera försämring av dagliga aktiviteter och arbetsproduktivitet i samband med ett specifikt hälsoproblem (kronisk rhinosinusit). Domänen arbetsproduktivitetsnedsättning är summan av försämring av arbetsproduktivitet på grund av frånvaro och på grund av minskad produktivitet under arbetet (presenteeism); denna domän bedöms endast hos anställda patienter. Aktivitetsnedsättningsdomänen bedöms hos alla deltagare oavsett anställningsstatus och representerar funktionsnedsättning i andra dagliga aktiviteter än arbetet.18 Utredarna skulle föredra att använda en enkel att administrera generisk hälsoåtgärd som EQ-5D jämfört med WPAI-SHP, men under genomförbarhetsstadiet kommer utredarna att administrera båda frågeformulären och vid slutförandet av studien bestämma det lämpligaste frågeformuläret för den här studien.

Mål 2: Att avgöra om patienter som prioriterats till tidig kirurgisk ingripande upplever en minskning av kostnaderna för egen ficka jämfört med patienter på standardväntelistan.

Alla CRS-patienter som deltar i studien kommer att fylla i ett frågeformulär angående personliga kostnader som uppkommit under 1 år. För att säkerställa att de mest exakta kostnaderna tas upp i tabellform kommer patienterna att fylla i detta frågeformulär varannan månad (bilaga B).

Studiekoordinatorn (eller utsedd) kommer att kontakta patienter varannan månad via e-post och förse dem med en säker länk för att fylla i frågor från Bilaga B liknande Mål 1. Studiekoordinatorn (eller utsedda) kommer att följa samma protokoll för att kontakta patienten om frågeformuläret inte fylls i i tid. Patienter kan också fylla i detta mål på en papperskopia som liknar Mål 1.

För att säkerställa att utredarna inkluderade alla kostnader för CRS-patienter, undersöktes en provpopulation på 30 VCH CRS-patienter. Dessutom etablerade en panel som inkluderade flera rhinologer och en hälsoekonom frågor som var relevanta för kostnader som patienten ådragit sig och som kan ha förbisetts av provpopulationen. Denna process säkerställer att den mest exakta uppskattningen av personliga kostnader som CRS-patienter ådrar sig medan de väntar på operation och de som prioriteras till tidig operation. (Bilaga B) Syfte 3: Utredarna kommer att avgöra om det kanadensiska hälso- och sjukvårdssystemet upplever en minskning av sjukvårdsutgifterna om CRS-patienter värvas för tidig kirurgisk intervention jämfört med patienter på standardväntelistan.

När VCH CRS-patienter tar sig an Mål 2 kommer de också att ha ytterligare frågor som rör kostnader för hälso- och sjukvården (bilaga B). PI kommer att fylla i ett frågeformulär angående kostnader för hälso- och sjukvården under 1 år för varje patient när det finns en bedömd kostnad för det offentliga systemet som är atypisk jämfört med förväntade kostnader (bilaga C). Under varje klinik för varje patient kommer PI att tabulera kostnaderna som uppstår under patientens kliniska besök.

Liksom i mål 2 upprättade en panel bestående av flera rhinologer bilaga C. Dessutom, under tre kliniska dagar av PI, noterades extra kostnader för VCH-sjukvårdssystemet och inkluderades i bilaga C.

Mål 4: Utredarna kommer att avgöra om det finns en undergrupp av CRS-patienter som skulle dra nytta av tidig kirurgisk intervention.

Stratifiering av VCH CRS-patienter och fastställande av om patienter gynnats av tidigt kirurgiskt ingrepp kommer att fastställas genom demografisk information, kliniska fynd och jämförelse av resultat erhållna i mål 1-3. Demografisk information kommer att erhållas den dag samtycke erhålls (bilaga D). PI kommer också att fylla i ett standardiserat konsultations-/uppföljningsformulär för varje besök för att rapportera kliniska fynd.

PI kommer också att fylla i ett standardiserat konsultations-/uppföljningsformulär, inklusive en utvärdering av läkning efter näskirurgi baserat på Lund-Kennedy-poängen, för varje besök för att dokumentera kliniska fynd.

Analys:

Beräkning av provstorlek för förstudie - urvalsstorlek för jämförelse av genomsnittlig skillnad i SNOT-22-poäng mellan två lika stora grupper över tid följde Diggle et al-formeln.19 Baserat på en effektstorlek på 9 poäng15 mellan patienter med tidiga insatser och standardväntelista, typ 1-sannolikhet på 5 % (α = 0,05), en typ 2-sannolikhet på 20 % (β = 0,20), standardavvikelse på 20 från pre- och efter kirurgiska värden15 och 6 mätningar av SNOT-22 under 12 månader, kommer den antagna korrelationen (p) att variera från 0,75 och 1,00 om 124 till 156 patienter rekryteras, vilket möjliggör en konservativ uppskattning av 10 % avhopp.

Efter avslutad studie - Mål 1 kommer att analyseras med 2-prov t-test. Utredarna kommer att genomföra en kostnadsanalys för att utvärdera mål 2 och 3. utredarna antar att kostnaden för operationen för gruppen för tidiga insatser kommer att vara densamma som de som kommer att få i den på standardväntelistan; därför kommer denna kostnad att tas bort från gruppen för tidiga insatser. Den ekonomiska modellen kommer att utvärdera kostnader och verktyg (mätt med EQ-5D och WPAI-SHP) och beräkna inkrementella kostnadseffektivitetsförhållanden (ICER). Tidshorisonten för denna utvärdering kommer att vara 1 år. Ingen annan diskontering av kostnader eller verktyg krävs med tanke på denna tidshorisont. Osäkerhet kring ICER kommer att kvantifieras med hjälp av bootstrapping. Mål 4 kommer att analyseras med hjälp av linjära regressionsmodeller. Den bäst lämpade modellen kommer att ge insikt till subpopulationen av CRS-patienter som skulle dra nytta av tidig kirurgisk intervention.