心筋梗塞からの加速ルール (AROMI)

急性心筋梗塞 (AMI) が疑われる患者は、救急医療における最大の患者グループの 1 つです。 しかし、これらの患者の大多数は、胸の不快感のために AMI 以外の原因を持っており、多くは治療を開始せずに再び退院します.(1) 現在、心筋トロポニンは AMI の診断におけるゴールド スタンダードです。 トロポニンの診断レベルは、症状の発症から数時間後まで到達せず、AMI を確認または除外するために 3 ～ 6 時間間隔で連続サンプリングすることをお勧めします。 バソプレシン産生の副産物である新しいバイオマーカーであるコペプチンは、AMI に対するホルモン反応の一部として下垂体から直ちに放出されます。 ただし、コペプチンの上昇は、AMI に固有のものではありません。 最初の 1 時間以内にコペプチンのピーク濃度に達し、値は 4 ～ 10 時間以内に正常化します (3)。 以前の研究では、AMI の早期かつ確実な除外のために、コペプチンと高感度心筋トロポニン T (hs-cTnT) の組み合わせが提案されています (2,3,6)。 これらの研究は、入院時に採取した血液サンプルのコペプチン測定に基づいています。 ただし、コペプチンは急速に放出されるため、採血は発症後できるだけ早く、できれば救急車で行う必要がありますが、コペプチンは安定しているため、分析は病院到着後に行うことができます。 中央デンマーク地域で実施された PREHAB 試験では、病院前の採血が最初の院内採血よりも 70 分早く行われることが記録されています (5)。 PREHAP試験からの血液サンプルの試験後の分析は、病院前のコペプチンと院内のトロポニン分析の組み合わせを使用して、AMIの早期かつ安全な除外の可能性を実証しました。 AMI は潜在的に安全である可能性があり、約 40 ～ 50% の患者で除外され、最終的に AMI の診断は却下されました。

過去 7 年間、病院前の血液サンプル分析の効果と有効性が研究によって評価されてきました。 これは現在、デンマーク中部デンマーク地域の標準的な手順です。(5) 現在、心筋梗塞および心不全の患者を特定することを目的として、2 つの主要な無作為化研究で病院前採血が実施されています (NCT01638806 および NCT02050282)。

残念ながら、現在コペプチンのポイントオブケア分析装置はありません。 コペプチン分析装置のメーカーであるサーモフィッシャーは、ポイントケア装置の開発が進行中であると通知しましたが、近い将来には利用できなくなります. したがって、病院前の血液サンプルの院内分析を行います。

このプロトコルの全体的な目的は、トロポニン T とコペプチンの組み合わせを、AMI の除外のための安全で効果的なバイオ マーカーとして実証することです。 無作為化された設定で、病院前のコペプチンと病院でのhs-cTnTの組み合わせを、AMIが疑われる患者の標準的な診断手順と比較し、除外の可能性と入院期間の短縮の可能性を評価します。 病院前と病院内の血液サンプルでコペプチン/hs-cTnTを測定することの診断効果が評価されます。 さらに、入院時および入院後 1 時間に hs-cTNT を使用する他の診断除外戦略は、研究の従来の診断アームの患者から取得した血液サンプルのレトロスペクティブ分析で評価されます。

AROMI 試験の主な目的:

1. 組み合わせたバイオマーカー分析に基づいて、早期退院が入院期間に関連しているかどうかを評価する。 900人の患者（各サイトで300人の患者）でAMI（12時間以内に退院）を除外した後、中間分析で評価されます
2. 組み合わせたバイオマーカー解析に基づいて、無作為化から 30 日、90 日、および 365 日以内のインデックス入院中、退院後 (個別にまたは組み合わせて) の主要な心臓有害事象 (MACE) に早期退院が関連しているかどうかを評価すること。 MACEの中間評価なし。

AROMI 試験の二次的な目的:

1. 組み合わせたバイオマーカー分析に基づいて、早期退院が退院または継続入院の決定までの時間に関連しているかどうかを評価すること。 900人の患者（各サイトで300人の患者）でAMI（12時間以内に退院）を除外した後、中間分析で評価されます
2. 組み合わせたバイオマーカー分析に基づいて、早期退院が患者の観点からの満足度と安全性に関して費用対効果が高いかどうかを評価すること。
3. 組み合わせたバイオマーカー分析に基づいて、スタッフのリソース、入院費用、労働市場への順守、および他の医療サービスの使用に関して、公共の観点から早期退院が費用対効果が高いかどうかを評価するため、費用便益分析 (CBA)。
4. hs-cTnT分析に基づいて、病院到着時および到着後1時間の早期退院が入院期間に関連しているかどうかを評価すること。
5. 到着時および到着後 1 時間の hs-cTnT 分析に基づいて、早期退院がインデックス入院中、退院後、無作為化から 30 日、90 日、および 365 日以内の MACE (重大な心臓有害事象) に関連しているかどうかを評価すること (別々にまたは組み合わせて）。
6. コペプチンと高感度トロポニンを使用した加速除外アルゴリズムの診断特性 (感度、特異性、陰性適中率、陽性適中率を含む) を評価すること。 900人の患者（各サイトで300人の患者）でAMI（12時間以内に退院）を除外した後、中間分析で評価されます。 コホート全体で評価されます（病院前と院内の両方のコペプチンと高感度トロポニンがすべての患者で利用可能であるため）、この評価中に無作為化は明らかにされません。
7. コペプチンと高感度トロポニンを使用した加速除外アルゴリズムの予後的価値を評価すること。 900人の患者（各サイトで300人の患者）でAMI（12時間以内に退院）を除外した後、中間分析で評価されます。 コホート全体で評価されます（病院前と院内の両方のコペプチンと高感度トロポニンがすべての患者で利用可能であるため）、この評価中に無作為化は明らかにされません。