Regola accelerata fuori dall'infarto del miocardio (AROMI)

I pazienti con sospetto infarto miocardico acuto (IMA) costituiscono uno dei più grandi gruppi di pazienti in medicina d'urgenza. La maggior parte di questi pazienti, tuttavia, ha cause diverse dall'IMA, per il dolore toracico e molti vengono nuovamente dimessi senza alcun inizio di trattamento.(1) Attualmente, la troponina cardiaca è il gold standard nella diagnosi di IMA. I livelli diagnostici di troponina non vengono raggiunti fino a poche ore dopo l'insorgenza dei sintomi e si raccomanda un campionamento seriale a intervalli di 3-6 ore per confermare o escludere l'IMA. Il nuovo biomarcatore copeptina, un sottoprodotto della produzione di vasopressina, viene rilasciato immediatamente dalla ghiandola pituitaria come parte della risposta ormonale all'IMA. Tuttavia, l'aumento della copeptina non è specifico dell'IMA. Le concentrazioni massime di copeptina vengono raggiunte entro la prima ora e i valori si normalizzano entro 4-10 ore.(3) Precedenti studi hanno suggerito la combinazione di copeptina e troponina cardiaca T ad alta sensibilità (hs-cTnT) per un'esclusione precoce e affidabile dell'IMA.(2,3,6) Questi studi si basano sulla misurazione della copeptina nel campione di sangue prelevato al momento del ricovero ospedaliero. Tuttavia, a causa del rapido rilascio di copeptina, il prelievo di sangue dovrebbe essere eseguito il prima possibile dopo l'insorgenza dei sintomi, preferibilmente già in ambulanza, mentre l'analisi può essere eseguita dopo l'arrivo in ospedale perché la copeptina è stabile. Lo studio PREHAB condotto nella regione della Danimarca centrale, ha documentato che il prelievo di sangue preospedaliero viene eseguito 70 minuti prima del primo prelievo in ospedale.(5) L'analisi post-trial dei campioni di sangue dello studio PREHAP ha dimostrato il potenziale per un'esclusione precoce e sicura dell'IMA utilizzando la combinazione di analisi preospedaliera della copeptina e della troponina intraospedaliera. L'IMA potrebbe potenzialmente essere tranquillamente escluso in circa il 40-50% dei pazienti, nei quali la diagnosi di IMA alla fine è stata respinta.

Negli ultimi 7 anni, gli studi hanno valutato l'effetto e la validità dell'analisi del campione di sangue preospedaliero. Questa è ora una procedura standard nella regione della Danimarca centrale, in Danimarca.(5) Attualmente, il prelievo di sangue preospedaliero viene effettuato in due importanti studi randomizzati, con l'obiettivo di identificare i pazienti con infarto del miocardio e insufficienza cardiaca (NCT01638806 e NCT02050282).

Sfortunatamente, al momento non sono disponibili apparecchiature di analisi point-of-care per la copeptina. Il produttore di apparecchiature per l'analisi della copeptina, Thermo Fischer, ha informato che lo sviluppo di apparecchiature per la cura dei punti è in corso, ma non sarà disponibile nel prossimo futuro. Pertanto, eseguiremo analisi in ospedale dei campioni di sangue preospedaliero.

L'obiettivo generale di questo protocollo è dimostrare la combinazione di troponina T e copeptina come biomarcatore sicuro ed efficace per escludere l'IMA. In un contesto randomizzato, confronteremo la combinazione di copeptina preospedaliera e hs-cTnT in ospedale, con la procedura diagnostica standard in pazienti con sospetta IMA, valutando il potenziale di esclusione e il potenziale di riduzione della durata della degenza in ospedale. Verranno valutati gli effetti diagnostici della misurazione della copeptina/hs-cTnT nei campioni di sangue preospedaliero rispetto a quelli intraospedalieri. Inoltre un'altra strategia diagnostica di esclusione, utilizzando hs-cTNT al momento del ricovero e 1 ora dopo il ricovero, sarà valutata nell'analisi retrospettiva dei campioni di sangue acquisiti dai pazienti nel braccio diagnostico convenzionale dello studio.

Scopi primari dello studio AROMI:

1. Valutare se la dimissione precoce, basata sull'analisi combinata dei biomarcatori, è associata alla durata della degenza ospedaliera. Verrà valutato in analisi ad interim dopo l'esclusione dell'IMA (dimesso entro 12 ore) in 900 pazienti (300 pazienti in ciascun centro)
2. Valutare se la dimissione precoce, basata sull'analisi combinata dei biomarcatori, è associata a eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) durante il ricovero indice, dopo la dimissione, entro 30, 90 e 365 giorni dalla randomizzazione (separatamente o in combinazione). Nessuna valutazione intermedia di MACE.

Scopi secondari della sperimentazione AROMI:

1. Valutare se la dimissione anticipata, in base all'analisi combinata dei biomarcatori, è associata al tempo necessario per decidere la dimissione o il proseguimento del ricovero. Verrà valutato in analisi ad interim dopo l'esclusione dell'IMA (dimesso entro 12 ore) in 900 pazienti (300 pazienti in ciascun centro)
2. Valutare se la dimissione precoce, basata sull'analisi combinata dei biomarcatori, sia economicamente vantaggiosa per quanto riguarda la soddisfazione e la sicurezza dal punto di vista dei pazienti.
3. Valutare se la dimissione precoce, basata sull'analisi combinata dei biomarcatori, sia economicamente vantaggiosa da una prospettiva pubblica, per quanto riguarda le risorse del personale, i costi della degenza ospedaliera, l'adesione al mercato del lavoro e l'uso di altri servizi sanitari, analisi costi-benefici (CBA).
4. Valutare se la dimissione anticipata, basata sull'analisi hs-cTnT all'arrivo e 1 ora dopo l'arrivo in ospedale, è associata alla durata della degenza ospedaliera.
5. Valutare se la dimissione precoce, basata sull'analisi hs-cTnT all'arrivo e 1 ora dopo l'arrivo in ospedale, è associata a MACE (evento cardiaco avverso maggiore) durante il ricovero indice, dopo la dimissione, entro 30, 90 e 365 giorni dalla randomizzazione ( separatamente o in combinazione).
6. Valutare le proprietà diagnostiche (tra cui sensibilità, specificità, valore predittivo negativo e valore predittivo positivo) dell'algoritmo di esclusione accelerata utilizzando copeptina e troponina ad alta sensibilità. Verrà valutato in analisi ad interim dopo l'esclusione di IMA (dimesso entro 12 ore) in 900 pazienti (300 pazienti in ciascun centro). Sarà valutato nella coorte totale (poiché sia ​​la copeptina preospedaliera che quella inospedaliera e la troponina ad alta sensibilità sono disponibili in tutti i pazienti) e la randomizzazione non sarà rivelata durante questa valutazione.
7. Valutare il valore prognostico dell'algoritmo di esclusione accelerata utilizzando copeptina e troponina ad alta sensibilità. Verrà valutato in analisi ad interim dopo l'esclusione di IMA (dimesso entro 12 ore) in 900 pazienti (300 pazienti in ciascun centro). Sarà valutato nella coorte totale (poiché sia ​​la copeptina preospedaliera che quella inospedaliera e la troponina ad alta sensibilità sono disponibili in tutti i pazienti) e la randomizzazione non sarà rivelata durante questa valutazione.