Accelererad regel ut av hjärtinfarkt (AROMI)

Patienter med misstänkt akut hjärtinfarkt (AMI) utgör en av de största patientgrupperna inom akutmedicin. Majoriteten av dessa patienter har dock andra orsaker än AMI, till deras bröstbesvär och många skrivs ut igen utan att någon behandling påbörjats.(1) För närvarande är hjärttroponin guldstandard vid diagnostisering av AMI. Diagnostiska nivåer av troponin uppnås inte förrän timmar efter symtomdebut och serieprovtagning rekommenderas med 3-6 timmars intervall för att bekräfta eller utesluta AMI. Den nya biomarkören copeptin, en biprodukt av vasopressinproduktion, frigörs omedelbart från hypofysen som en del av det hormonella svaret på AMI. Kopeptinhöjning är dock inte specifik för AMI. Toppkoncentrationer av copeptin uppnås inom den första timmen och värdena normaliseras inom 4-10 timmar.(3) Tidigare studier har föreslagit kombinationen av copeptin och högkänsligt hjärttroponin T (hs-cTnT) för tidig och tillförlitlig uteslutning av AMI.(2,3,6) Dessa studier är baserade på copeptinmätning i blodprov som tagits vid sjukhusinläggning. Men på grund av den snabba frisättningen av copeptin bör blodprovstagningen göras så tidigt som möjligt efter symtomdebut, helst redan i ambulansen, medan analysen kan göras efter ankomsten till sjukhuset eftersom copeptin är stabilt. PREHAB-försöket som genomfördes i Region Central Denmark, dokumenterade att prehospital blodprovtagning utförs 70 minuter tidigare än det första provet på sjukhuset.(5) Analys efter prövning av blodprover från PREHAP-studien har visat potentialen för tidig och säker uteslutning av AMI genom att använda kombinationen av prehospitalt copeptin och troponinanalys på sjukhus. AMI skulle potentiellt kunna vara säkert, uteslutet hos cirka 40-50 % av patienterna, hos vilka AMI-diagnosen så småningom avfärdades.

Under de senaste 7 åren har studier utvärderat effekten och validiteten av prehospital blodprovsanalys. Detta är nu standardförfarande i Region Central Denmark, Danmark.(5) För närvarande utförs prehospital blodprovtagning i två stora randomiserade studier, som syftar till att identifiera patienter med hjärtinfarkt och hjärtsvikt (NCT01638806 och NCT02050282).

Tyvärr finns det för närvarande ingen analysutrustning för copeptin tillgänglig. Tillverkaren av utrustning för copeptinanalys, Thermo Fischer, har informerat om att utvecklingen av utrustning för punktvård pågår, men att den inte kommer att vara tillgänglig inom en snar framtid. Därför kommer vi att utföra sjukhusanalys av de prehospitala blodproverna.

Det övergripande syftet med detta protokoll är att visa kombinationen av troponin T och copeptin som en säker och effektiv biomarkör för uteslutning av AMI. I en randomiserad miljö kommer vi att jämföra kombinationen av prehospitalt copeptin och hs-cTnT på sjukhus, med standarddiagnostiken hos patienter med misstänkt AMI, och utvärdera uteslutningspotential och potential för minskning av vistelsetiden på sjukhuset. De diagnostiska effekterna av att mäta copeptin/hs-cTnT i blodprover från prehospitala vs på sjukhus kommer att utvärderas. Dessutom kommer en annan diagnostisk uteslutningsstrategi, med användning av hs-cTNT vid intagning och 1 timme efter intagning, att utvärderas i retrospektiv analys av blodprover som tagits från patienter i den konventionella diagnostiska delen av studien.

Primära syften med AROMI-försöket:

1. För att utvärdera om tidig utskrivning, baserat på den kombinerade biomarköranalysen, är kopplad till sjukhusvistelsens varaktighet. Kommer att utvärderas i interimsanalys efter uteslutning av AMI (skrivs ut inom 12 timmar) hos 900 patienter (300 patienter på varje plats)
2. För att utvärdera om tidig utskrivning, baserat på den kombinerade biomarköranalysen, är associerad med stora biverkningar i hjärtat (MACE) under indexinläggning, efter utskrivning, inom 30, 90 och 365 dagar efter randomisering (separat eller i kombination). Ingen interimsutvärdering av MACE.

Sekundära syften med AROMI-försöket:

1. För att utvärdera om tidig utskrivning, baserat på den kombinerade biomarköranalysen, är kopplad till tid till beslut om utskrivning eller fortsatt sjukhusvistelse. Kommer att utvärderas i interimsanalys efter uteslutning av AMI (skrivs ut inom 12 timmar) hos 900 patienter (300 patienter på varje plats)
2. För att utvärdera om tidig utskrivning, baserat på den kombinerade biomarköranalysen, är kostnadseffektivt avseende tillfredsställelse och säkerhet ur ett patientperspektiv.
3. För att utvärdera om tidig utskrivning, baserat på den kombinerade biomarkörsanalysen, är kostnadseffektivt ur ett offentligt perspektiv, avseende personalresurser, kostnader för sjukhusvistelse, följsamhet till arbetsmarknaden och användning av andra sjukvårdstjänster, Cost benefit analysis (CBA).
4. Att utvärdera om tidig utskrivning, baserat på hs-cTnT-analysen vid ankomst och 1 timme efter ankomst till sjukhus, är kopplad till sjukhusvistelsens varaktighet.
5. För att utvärdera om tidig utskrivning, baserat på hs-cTnT-analysen vid ankomst och 1 timme efter ankomst till sjukhus, är associerad med MACE (major adverse cardiac event) under indexinläggning, efter utskrivning, inom 30, 90 och 365 dagar efter randomisering ( separat eller i kombination).
6. För att utvärdera de diagnostiska egenskaperna (inklusive sensitivitet, specificitet, negativt prediktivt värde och positivt prediktivt värde) hos den accelererade uteslutningsalgoritmen som använder copeptin och högkänslighetstroponin. Kommer att utvärderas i interimsanalys efter uteslutning av AMI (skrivs ut inom 12 timmar) hos 900 patienter (300 patienter på varje plats). Kommer att utvärderas i den totala kohorten (eftersom både prehospitalt och inhospitalt copeptin och högkänsligt troponin finns tillgängligt hos alla patienter) och randomisering kommer inte att avslöjas under denna utvärdering.
7. För att utvärdera det prognostiska värdet av den accelererade uteslutningsalgoritmen med hjälp av copeptin och högkänslig troponin. Kommer att utvärderas i interimsanalys efter uteslutning av AMI (skrivs ut inom 12 timmar) hos 900 patienter (300 patienter på varje plats). Kommer att utvärderas i den totala kohorten (eftersom både prehospitalt och inhospitalt copeptin och högkänsligt troponin finns tillgängligt hos alla patienter) och randomisering kommer inte att avslöjas under denna utvärdering.