Beschleunigte Regel aus Myokardinfarkt (AROMI)

Patienten mit Verdacht auf akuten Myokardinfarkt (AMI) stellen eine der größten Patientengruppen in der Notfallmedizin dar. Die Mehrheit dieser Patienten hat jedoch andere Ursachen als AMI für ihre Brustbeschwerden und viele werden ohne Behandlungsbeginn wieder entlassen.(1) Derzeit ist kardiales Troponin der Goldstandard bei der Diagnose von AMI. Diagnostische Troponinspiegel werden erst Stunden nach Auftreten der Symptome erreicht, und es wird eine serielle Probenahme in Abständen von 3-6 Stunden empfohlen, um einen AMI zu bestätigen oder auszuschließen. Der neuartige Biomarker Copeptin, ein Nebenprodukt der Vasopressin-Produktion, wird als Teil der hormonellen Reaktion auf AMI sofort aus der Hypophyse freigesetzt. Die Erhöhung von Copeptin ist jedoch nicht spezifisch für AMI. Spitzenkonzentrationen von Copeptin werden innerhalb der ersten Stunde erreicht und die Werte normalisieren sich innerhalb von 4-10 Stunden.(3) Frühere Studien haben die Kombination von Copeptin und hochempfindlichem kardialem Troponin T (hs-cTnT) für einen frühen und zuverlässigen Ausschluss von AMI nahegelegt.(2,3,6) Diese Studien basieren auf Copeptin-Messungen in Blutproben, die bei der Krankenhauseinweisung entnommen wurden. Aufgrund der schnellen Freisetzung von Copeptin sollte die Blutentnahme jedoch so früh wie möglich nach Symptombeginn erfolgen, am besten bereits im Krankenwagen, während die Analyse nach Ankunft im Krankenhaus erfolgen kann, da Copeptin stabil ist. Die in der Region Mitteldänemark durchgeführte PREHAB-Studie dokumentierte, dass die präklinische Blutentnahme 70 Minuten vor der ersten Entnahme im Krankenhaus durchgeführt wird.(5) Die Post-Trial-Analyse von Blutproben aus der PREHAP-Studie hat das Potenzial für einen frühen und sicheren Ausschluss von AMI unter Verwendung der Kombination aus präklinischer Copeptin- und innerklinischer Troponin-Analyse gezeigt. AMI könnte potenziell sicher ausgeschlossen werden bei etwa 40–50 % der Patienten, bei denen die AMI-Diagnose schließlich verworfen wurde.

In den letzten 7 Jahren haben Studien die Wirkung und Aussagekraft der präklinischen Blutprobenanalyse evaluiert. Dies ist jetzt ein Standardverfahren in der Region Mitteljütland, Dänemark.(5) Derzeit werden präklinische Blutentnahmen in zwei großen randomisierten Studien durchgeführt, die darauf abzielen, Patienten mit Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz zu identifizieren (NCT01638806 und NCT02050282).

Leider gibt es derzeit keine Point-of-Care-Analysegeräte für Copeptin. Der Hersteller von Copeptin-Analysegeräten, Thermo Fischer, hat mitgeteilt, dass die Entwicklung von Point-Care-Care-Geräten im Gange ist, aber in naher Zukunft nicht verfügbar sein wird. Daher führen wir eine klinische Analyse der präklinischen Blutproben durch.

Das übergeordnete Ziel dieses Protokolls ist es, die Kombination von Troponin T und Copeptin als sicheren und wirksamen Biomarker zum Ausschluss von AMI zu demonstrieren. In einem randomisierten Setting werden wir die Kombination von präklinischem Copeptin und hs-cTnT im Krankenhaus mit dem diagnostischen Standardverfahren bei Patienten mit Verdacht auf AMI vergleichen und das Ausschlusspotential und das Potential zur Verkürzung des Krankenhausaufenthalts bewerten. Die diagnostischen Effekte der Messung von Copeptin/hs-cTnT in präklinischen vs. innerklinischen Blutproben werden evaluiert. Darüber hinaus wird eine andere diagnostische Ausschlussstrategie unter Verwendung von hs-cTNT bei der Aufnahme und 1 Stunde nach der Aufnahme in der retrospektiven Analyse von Blutproben von Patienten im konventionellen diagnostischen Arm der Studie evaluiert.

Hauptzweck der AROMI-Studie:

1. Um zu beurteilen, ob eine vorzeitige Entlassung basierend auf der kombinierten Biomarkeranalyse mit der Dauer des Krankenhausaufenthalts zusammenhängt. Wird in Zwischenanalysen nach Ausschluss eines AMI (Entlassung innerhalb von 12 Stunden) bei 900 Patienten (300 Patienten an jedem Standort) bewertet
2. Um zu beurteilen, ob eine vorzeitige Entlassung basierend auf der kombinierten Biomarkeranalyse mit schwerwiegenden unerwünschten kardialen Ereignissen (MACE) während der Indexaufnahme, nach der Entlassung innerhalb von 30, 90 und 365 Tagen nach Randomisierung (einzeln oder in Kombination) assoziiert ist. Keine Zwischenevaluierung von MACE.

Sekundäre Zwecke der AROMI-Studie:

1. Um zu beurteilen, ob eine vorzeitige Entlassung basierend auf der kombinierten Biomarkeranalyse mit der Zeit bis zur Entscheidung über die Entlassung oder den fortgesetzten Krankenhausaufenthalt zusammenhängt. Wird in Zwischenanalysen nach Ausschluss eines AMI (Entlassung innerhalb von 12 Stunden) bei 900 Patienten (300 Patienten an jedem Standort) bewertet
2. Um zu beurteilen, ob eine vorzeitige Entlassung basierend auf der kombinierten Biomarkeranalyse kosteneffektiv in Bezug auf Zufriedenheit und Sicherheit aus Patientensicht ist.
3. Bewertung, ob eine vorzeitige Entlassung basierend auf der kombinierten Biomarkeranalyse aus öffentlicher Sicht kosteneffektiv ist, in Bezug auf Personalressourcen, Kosten des Krankenhausaufenthalts, Einhaltung des Arbeitsmarkts und Inanspruchnahme anderer Gesundheitsdienste, Kosten-Nutzen-Analyse (CBA).
4. Bewertung, ob eine vorzeitige Entlassung basierend auf der hs-cTnT-Analyse bei der Ankunft und 1 Stunde nach der Ankunft im Krankenhaus mit der Dauer des Krankenhausaufenthalts zusammenhängt.
5. Um zu beurteilen, ob eine vorzeitige Entlassung, basierend auf der hs-cTnT-Analyse bei der Ankunft und 1 Stunde nach der Ankunft im Krankenhaus, während der Indexaufnahme, nach der Entlassung innerhalb von 30, 90 und 365 Tagen nach der Randomisierung mit MACE (Major Adverse Cardiac Event) assoziiert ist ( getrennt oder in Kombination).
6. Bewertung der diagnostischen Eigenschaften (einschließlich Sensitivität, Spezifität, negativer Vorhersagewert und positiver Vorhersagewert) des beschleunigten Ausschlussalgorithmus unter Verwendung von Copeptin und hochempfindlichem Troponin. Wird in Zwischenanalysen nach Ausschluss eines AMI (Entlassung innerhalb von 12 Stunden) bei 900 Patienten (300 Patienten an jedem Standort) bewertet. Wird in der Gesamtkohorte bewertet (da sowohl präklinisches als auch stationäres Copeptin und hochempfindliches Troponin bei allen Patienten verfügbar ist) und die Randomisierung wird während dieser Bewertung nicht offengelegt.
7. Bewertung des prognostischen Werts des beschleunigten Ausschlussalgorithmus unter Verwendung von Copeptin und hochempfindlichem Troponin. Wird in Zwischenanalysen nach Ausschluss eines AMI (Entlassung innerhalb von 12 Stunden) bei 900 Patienten (300 Patienten an jedem Standort) bewertet. Wird in der Gesamtkohorte bewertet (da sowohl präklinisches als auch stationäres Copeptin und hochempfindliches Troponin bei allen Patienten verfügbar ist) und die Randomisierung wird während dieser Bewertung nicht offengelegt.