Versnelde regel uit myocardinfarct (AROMI)

Patiënten met een verdenking op een acuut myocardinfarct (AMI) vormen een van de grootste patiëntengroepen in de spoedeisende geneeskunde. De meerderheid van deze patiënten heeft echter andere oorzaken dan AMI, voor hun ongemak op de borst en velen worden weer ontslagen zonder enige start van de behandeling.(1) Op dit moment is cardiaal troponine de gouden standaard bij het diagnosticeren van AMI. Diagnostische niveaus van troponine worden pas uren na het begin van de symptomen bereikt en seriële monstername wordt aanbevolen met tussenpozen van 3-6 uur om AMI te bevestigen of uit te sluiten. De nieuwe biomarker copeptine, een bijproduct van de productie van vasopressine, komt onmiddellijk vrij uit de hypofyse als onderdeel van de hormonale respons op AMI. Copeptineverhoging is echter niet specifiek voor AMI. Piekconcentraties van copeptine worden binnen het eerste uur bereikt en de waarden normaliseren binnen 4-10 uur.(3) Eerdere studies hebben de combinatie van copeptine en hooggevoelig cardiaal troponine T (hs-cTnT) gesuggereerd voor vroege en betrouwbare uitsluiting van AMI.(2,3,6) Deze onderzoeken zijn gebaseerd op de meting van copeptine in een bloedmonster dat is afgenomen bij ziekenhuisopname. Vanwege de snelle afgifte van copeptine moet de bloedafname echter zo vroeg mogelijk na het begin van de symptomen worden uitgevoerd, bij voorkeur al in de ambulance, terwijl de analyse na aankomst in het ziekenhuis kan worden uitgevoerd omdat copeptine stabiel is. Het PREHAB-onderzoek, uitgevoerd in de regio Midden-Denemarken, documenteerde dat preklinische bloedafname 70 minuten eerder wordt uitgevoerd dan het eerste monster in het ziekenhuis.(5) Post-trial analyse van bloedmonsters van de PREHAP-studie heeft het potentieel aangetoond voor vroege en veilige uitsluiting van AMI met behulp van de combinatie van prehospitale copeptine en in-hospitaal troponine-analyse. AMI zou mogelijk veilig kunnen worden uitgesloten bij ongeveer 40-50% van de patiënten, bij wie de AMI-diagnose uiteindelijk werd verworpen.

Gedurende de afgelopen 7 jaar hebben onderzoeken het effect en de validiteit van preklinische bloedmonsteranalyses geëvalueerd. Dit is nu de standaardprocedure in de regio Midden-Denemarken, Denemarken.(5) Momenteel wordt prehospitale bloedafname uitgevoerd in twee grote gerandomiseerde onderzoeken, gericht op het identificeren van patiënten met een hartinfarct en hartfalen (NCT01638806 en NCT02050282).

Helaas is er op dit moment geen point-of-care-analyseapparatuur voor copeptine beschikbaar. Fabrikant van copeptine-analyseapparatuur, Thermo Fischer, heeft meegedeeld dat de ontwikkeling van point-care-care-apparatuur aan de gang is, maar in de nabije toekomst niet beschikbaar zal zijn. Daarom zullen we in het ziekenhuis analyses uitvoeren van de preklinische bloedmonsters.

Het algemene doel van dit protocol is om de combinatie van troponine T en copeptine aan te tonen als een veilige en effectieve biomarker voor het uitsluiten van AMI. In een gerandomiseerde setting zullen we de combinatie van preklinische copeptine en hs-cTnT in het ziekenhuis vergelijken met de standaard diagnostische procedure bij patiënten met verdenking op een AMI, waarbij we het uitsluitpotentieel en het potentieel voor verkorting van de opnameduur in het ziekenhuis evalueren. De diagnostische effecten van het meten van copeptine/hs-cTnT in bloedmonsters vóór het ziekenhuis versus in het ziekenhuis zullen worden geëvalueerd. Bovendien zal een andere diagnostische uitsluitingsstrategie, waarbij hs-cTNT wordt gebruikt bij opname en 1 uur na opname, worden geëvalueerd in retrospectieve analyse van bloedmonsters verkregen van patiënten in de conventionele diagnostische arm van de studie.

Primaire doelen van de AROMI-studie:

1. Om te evalueren of vroegtijdig ontslag op basis van de gecombineerde biomarkeranalyse verband houdt met de duur van het ziekenhuisverblijf. Zal worden geëvalueerd in tussentijdse analyse na uitsluiting van AMI (ontslagen binnen 12 uur) bij 900 patiënten (300 patiënten op elke locatie)
2. Om te evalueren of vroegtijdig ontslag op basis van de gecombineerde biomarkeranalyse geassocieerd is met ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen (MACE) tijdens indexopname, na ontslag, binnen 30, 90 en 365 dagen na randomisatie (afzonderlijk of in combinatie). Geen tussentijdse evaluatie van MACE.

Secundaire doeleinden van de AROMI-studie:

1. Om te evalueren of vroeg ontslag op basis van de gecombineerde biomarkeranalyse verband houdt met de tijd tot de beslissing over ontslag of voortgezette ziekenhuisopname. Zal worden geëvalueerd in tussentijdse analyse na uitsluiting van AMI (ontslagen binnen 12 uur) bij 900 patiënten (300 patiënten op elke locatie)
2. Om te evalueren of vroegtijdig ontslag, gebaseerd op de gecombineerde biomarkeranalyse, kosteneffectief is wat betreft tevredenheid en veiligheid vanuit het perspectief van de patiënt.
3. Om te evalueren of vroegtijdig ontslag op basis van de gecombineerde biomarkeranalyse kosteneffectief is vanuit een publiek perspectief, met betrekking tot personele middelen, kosten van ziekenhuisverblijf, aansluiting bij de arbeidsmarkt en gebruik van andere gezondheidszorgdiensten, Kosten-batenanalyse (KBA).
4. Om te evalueren of vroegtijdig ontslag op basis van de hs-cTnT-analyse bij aankomst en 1 uur na aankomst in het ziekenhuis verband houdt met de duur van het ziekenhuisverblijf.
5. Om te evalueren of vroeg ontslag, op basis van de hs-cTnT-analyse bij aankomst en 1 uur na aankomst in het ziekenhuis, verband houdt met MACE (major adverse cardiac event) tijdens indexopname, na ontslag, binnen 30, 90 en 365 dagen na randomisatie ( afzonderlijk of in combinatie).
6. Evalueren van de diagnostische eigenschappen (waaronder gevoeligheid, specificiteit, negatief voorspellende waarde en positief voorspellende waarde) van het versnelde uitsluitalgoritme met behulp van copeptine en zeer gevoelige troponine. Zal worden geëvalueerd in tussentijdse analyse na uitsluiting van AMI (ontslagen binnen 12 uur) bij 900 patiënten (300 patiënten op elke locatie). Zal worden geëvalueerd in het totale cohort (aangezien zowel pre-ziekenhuis als in-ziekenhuis copeptine en hooggevoelige troponine beschikbaar is bij alle patiënten) en randomisatie zal tijdens deze evaluatie niet worden onthuld.
7. Evalueren van de prognostische waarde van het versnelde uitsluitalgoritme met behulp van copeptine en hooggevoelige troponine. Zal worden geëvalueerd in tussentijdse analyse na uitsluiting van AMI (ontslagen binnen 12 uur) bij 900 patiënten (300 patiënten op elke locatie). Zal worden geëvalueerd in het totale cohort (aangezien zowel pre-ziekenhuis als in-ziekenhuis copeptine en hooggevoelige troponine beschikbaar is bij alle patiënten) en randomisatie zal tijdens deze evaluatie niet worden onthuld.