Eliminação Acelerada do Infarto do Miocárdio (AROMI)

Pacientes com suspeita de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) constituem um dos maiores grupos de pacientes na medicina de emergência. A maioria desses pacientes, no entanto, tem outras causas além do IAM, pelo desconforto torácico e muitos recebem alta novamente sem qualquer início de tratamento.(1) Atualmente, a troponina cardíaca é o padrão-ouro no diagnóstico de IAM. Os níveis diagnósticos de troponina não são alcançados até horas após o início dos sintomas e a amostragem seriada é recomendada em intervalos de 3-6 horas para confirmar ou descartar IAM. O novo biomarcador copeptina, um subproduto da produção de vasopressina, é liberado imediatamente da glândula pituitária como parte da resposta hormonal ao IAM. No entanto, a elevação da copeptina não é específica do IAM. As concentrações máximas de copeptina são alcançadas na primeira hora e os valores se normalizam em 4-10 horas.(3) Estudos anteriores sugeriram a combinação de copeptina e troponina T cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTnT) para exclusão precoce e confiável de IAM.(2,3,6) Esses estudos são baseados na dosagem de copeptina em amostra de sangue adquirida na admissão hospitalar. No entanto, devido à rápida liberação de copeptina, a coleta de sangue deve ser realizada o mais precocemente possível após o início dos sintomas, preferencialmente já na ambulância, enquanto a análise pode ser realizada após a chegada ao hospital porque a copeptina está estável. O estudo PREHAB realizado na região da Dinamarca Central documentou que a coleta de sangue pré-hospitalar é realizada 70 minutos antes da primeira amostra intra-hospitalar.(5) A análise pós-ensaio de amostras de sangue do estudo PREHAP demonstrou o potencial para a exclusão precoce e segura de IAM usando a combinação de análise pré-hospitalar de copeptina e troponina intra-hospitalar. O IAM poderia ser potencialmente descartado com segurança em aproximadamente 40-50% dos pacientes, nos quais o diagnóstico de IAM acabou sendo descartado.

Durante os últimos 7 anos, estudos avaliaram o efeito e a validade da análise pré-hospitalar de amostras de sangue. Este é agora um procedimento padrão na Região da Dinamarca Central, Dinamarca.(5) Atualmente, a coleta de sangue pré-hospitalar é realizada em dois grandes estudos randomizados, com o objetivo de identificar pacientes com infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca (NCT01638806 e NCT02050282).

Infelizmente, não há atualmente nenhum equipamento de análise no local de atendimento para copeptina disponível. A fabricante de equipamentos de análise de copeptina, Thermo Fischer, informou que o desenvolvimento de equipamentos point-care-care está em andamento, mas não estará disponível em um futuro próximo. Portanto, realizaremos análises intra-hospitalares das amostras de sangue pré-hospitalares.

O objetivo geral deste protocolo é demonstrar a combinação de troponina T e copeptina como um biomarcador seguro e eficaz para descartar o IAM. Em um cenário randomizado, compararemos a combinação de copeptina pré-hospitalar e hs-cTnT hospitalar ao procedimento diagnóstico padrão em pacientes com suspeita de IAM, avaliando potencial de exclusão e potencial de redução do tempo de internação. Serão avaliados os efeitos diagnósticos da medição de copeptina/hs-cTnT em amostras de sangue pré-hospitalares e intra-hospitalares. Além disso, uma outra estratégia de exclusão diagnóstica, usando hs-cTNT na admissão e 1 hora após a admissão, será avaliada em análise retrospectiva de amostras de sangue adquiridas de pacientes no braço de diagnóstico convencional do estudo.

Objetivos principais do estudo AROMI:

1. Avaliar se a alta precoce, com base na análise combinada de biomarcadores, está associada ao tempo de internação. Será avaliado em análise interina após exclusão de IAM (alta em 12 horas) em 900 pacientes (300 pacientes em cada local)
2. Avaliar se a alta precoce, com base na análise combinada de biomarcadores, está associada a eventos cardíacos adversos maiores (MACE) durante a admissão inicial, após a alta, em 30, 90 e 365 dias após a randomização (separadamente ou em combinação). Nenhuma avaliação intermediária do MACE.

Objetivos secundários do estudo AROMI:

1. Avaliar se a alta precoce, com base na análise combinada de biomarcadores, está associada ao tempo para decisão de alta ou internação continuada. Será avaliado em análise interina após exclusão de IAM (alta em 12 horas) em 900 pacientes (300 pacientes em cada local)
2. Avaliar se a alta precoce, com base na análise combinada de biomarcadores, é custo-efetiva em relação à satisfação e segurança do ponto de vista do paciente.
3. Avaliar se a alta precoce, com base na análise combinada de biomarcadores, é custo-efetiva do ponto de vista público, em relação a recursos humanos, custos de internação hospitalar, adesão ao mercado de trabalho e uso de outros serviços de saúde, Análise custo-benefício (CBA).
4. Avaliar se a alta precoce, com base na análise de hs-cTnT na chegada e 1 hora após a chegada ao hospital, está associada ao tempo de internação.
5. Avaliar se a alta precoce, com base na análise de hs-cTnT na chegada e 1 hora após a chegada ao hospital, está associada a MACE (evento cardíaco adverso maior) durante a admissão índice, após a alta, dentro de 30, 90 e 365 dias após a randomização ( separadamente ou em combinação).
6. Avaliar as propriedades diagnósticas (incluindo sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e valor preditivo positivo) do algoritmo de exclusão acelerada usando copeptina e troponina de alta sensibilidade. Será avaliado em análise interina após exclusão de IAM (alta em 12 horas) em 900 pacientes (300 pacientes em cada local). Será avaliado na coorte total (uma vez que a copeptina pré-hospitalar e hospitalar e a troponina de alta sensibilidade estão disponíveis em todos os pacientes) e a randomização não será revelada durante esta avaliação.
7. Avaliar o valor prognóstico do algoritmo de exclusão acelerada usando copeptina e troponina de alta sensibilidade. Será avaliado em análise interina após exclusão de IAM (alta em 12 horas) em 900 pacientes (300 pacientes em cada local). Será avaliado na coorte total (uma vez que a copeptina pré-hospitalar e hospitalar e a troponina de alta sensibilidade estão disponíveis em todos os pacientes) e a randomização não será revelada durante esta avaliação.