Akselerert regel ut av hjerteinfarkt (AROMI)

Pasienter med mistanke om akutt hjerteinfarkt (AMI) utgjør en av de største pasientgruppene innen akuttmedisin. Flertallet av disse pasientene har imidlertid andre årsaker enn AMI, for ubehag i brystet, og mange blir skrevet ut igjen uten at behandlingen er igangsatt.(1) For tiden er hjertetroponin gullstandarden for diagnostisering av AMI. Diagnostiske nivåer av troponin nås ikke før timer etter symptomdebut, og serieprøver anbefales med intervaller på 3-6 timer for å bekrefte eller utelukke AMI. Den nye biomarkøren copeptin, et biprodukt av vasopressinproduksjon, frigjøres umiddelbart fra hypofysen som en del av den hormonelle responsen på AMI. Imidlertid er kopeptinhøyde ikke spesifikk for AMI. Toppkonsentrasjoner av copeptin nås innen den første timen og verdiene normaliseres innen 4-10 timer.(3) Tidligere studier har antydet kombinasjonen av copeptin og høysensitiv hjertetroponin T (hs-cTnT) for tidlig og pålitelig utelukkelse av AMI.(2,3,6) Disse studiene er basert på kopeptinmåling i blodprøve tatt ved sykehusinnleggelse. På grunn av den raske frigjøringen av copeptin bør imidlertid blodprøven utføres så tidlig som mulig etter symptomdebut, helst allerede i ambulansen, mens analysen kan utføres etter ankomst til sykehuset fordi copeptin er stabilt. PREHAB-studien utført i Region Midt-Danmark, dokumenterte at prehospital blodprøvetaking utføres 70 minutter tidligere enn første sykehusprøve.(5) Analyse av blodprøver etter PREHAP-studien har vist potensialet for tidlig og sikker utelukkelse av AMI ved bruk av kombinasjonen av prehospital copeptin og troponinanalyse på sykehus. AMI kan potensielt være trygt, utelukket hos omtrent 40-50 % av pasientene, der AMI-diagnosen til slutt ble avvist.

I løpet av de siste 7 årene har studier evaluert effekten og validiteten av prehospital blodprøveanalyse. Dette er nå standardprosedyre i Region Midtjylland, Danmark.(5) For tiden utføres prehospital blodprøvetaking i to store randomiserte studier, med sikte på å identifisere pasienter med hjerteinfarkt og hjertesvikt (NCT01638806 og NCT02050282).

Dessverre er det for tiden ikke noe punkt-of-care analyseutstyr for copeptin tilgjengelig. Produsent av copeptinanalyseutstyr, Thermo Fischer, har informert om at utviklingen av punktomsorgsutstyr er i gang, men vil ikke være tilgjengelig i nær fremtid. Derfor vil vi utføre sykehusanalyse av de prehospitale blodprøvene.

Overordnet mål med denne protokollen er å demonstrere kombinasjonen av troponin T og copeptin som en sikker og effektiv biomarkør for utelukkelse av AMI. I en randomisert setting vil vi sammenligne kombinasjonen av prehospitalt kopeptin og i sykehus hs-cTnT, med standard diagnostisk prosedyre hos pasienter med mistanke om AMI, og evaluere utelukkelsespotensial og potensial for reduksjon av liggetiden ved sykehuset. De diagnostiske effektene av å måle copeptin/hs-cTnT i prehospitale vs in-hospitale blodprøver vil bli evaluert. I tillegg vil en annen diagnostisk utelukkelsesstrategi, ved bruk av hs-cTNT ved innleggelse og 1 time etter innleggelse, bli evaluert i retrospektiv analyse av blodprøver tatt fra pasienter i den konvensjonelle diagnostiske delen av studien.

Primære formål med AROMI-forsøket:

1. For å vurdere om tidlig utskrivning, basert i den kombinerte biomarkøranalysen, er assosiert med varigheten av sykehusoppholdet. Vil bli evaluert i interimanalyse etter utelukkelse av AMI (utskrives innen 12 timer) hos 900 pasienter (300 pasienter på hvert sted)
2. For å evaluere om tidlig utskrivning, basert i den kombinerte biomarkøranalysen, er assosiert med alvorlige uønskede hjertehendelser (MACE) under indeksinnleggelse, etter utskrivning, innen 30, 90 og 365 dager etter randomisering (separat eller i kombinasjon). Ingen foreløpig evaluering av MACE.

Sekundære formål med AROMI-forsøket:

1. For å vurdere om tidlig utskrivning, basert i den kombinerte biomarkøranalysen, er knyttet til tid til beslutning om utskrivning eller fortsatt sykehusinnleggelse. Vil bli evaluert i interimanalyse etter utelukkelse av AMI (utskrives innen 12 timer) hos 900 pasienter (300 pasienter på hvert sted)
2. For å vurdere om tidlig utskrivning, basert i den kombinerte biomarkøranalysen, er kostnadseffektivt med hensyn til tilfredshet og sikkerhet fra et pasientperspektiv.
3. For å vurdere om tidlig utskrivning, basert på den kombinerte biomarkøranalysen, er kostnadseffektiv fra et offentlig perspektiv, med hensyn til personalressurser, kostnader ved sykehusopphold, tilslutning til arbeidsmarkedet og bruk av andre helsetjenester, Cost benefit analysis (CBA).
4. For å vurdere om tidlig utskrivning, basert på hs-cTnT-analysen ved ankomst og 1 time etter ankomst til sykehus, er knyttet til varighet av sykehusopphold.
5. For å evaluere om tidlig utskrivning, basert på hs-cTnT-analysen ved ankomst og 1 time etter ankomst til sykehus, er assosiert med MACE (major adverse cardiac event) under indeksinnleggelse, etter utskrivning, innen 30, 90 og 365 dager etter randomisering ( separat eller i kombinasjon).
6. For å evaluere de diagnostiske egenskapene (inkludert sensitivitet, spesifisitet, negativ prediktiv verdi og positiv prediktiv verdi) til den akselererte utelukkelsesalgoritmen ved bruk av copeptin og høysensitiv troponin. Vil bli evaluert i interimanalyse etter utelukkelse av AMI (utskrives innen 12 timer) hos 900 pasienter (300 pasienter på hvert sted). Vil bli evaluert i den totale kohorten (siden både prehospitalt og inhospitalt copeptin og høysensitiv troponin er tilgjengelig hos alle pasienter) og randomisering vil ikke bli avslørt under denne evalueringen.
7. For å evaluere den prognostiske verdien av den akselererte utelukkelsesalgoritmen ved bruk av copeptin og høysensitiv troponin. Vil bli evaluert i interimanalyse etter utelukkelse av AMI (utskrives innen 12 timer) hos 900 pasienter (300 pasienter på hvert sted). Vil bli evaluert i den totale kohorten (siden både prehospitalt og inhospitalt copeptin og høysensitiv troponin er tilgjengelig hos alle pasienter) og randomisering vil ikke bli avslørt under denne evalueringen.