Accelereret udelukkelse af myokardieinfarkt (AROMI)

Patienter med mistanke om akut myokardieinfarkt (AMI) udgør en af ​​de største patientgrupper inden for akutmedicin. Størstedelen af ​​disse patienter har dog andre årsager end AMI til deres ubehag i brystet, og mange udskrives igen uden påbegyndelse af behandlingen.(1) På nuværende tidspunkt er hjertetroponin guldstandard til diagnosticering af AMI. Diagnostiske niveauer af troponin nås ikke før timer efter symptomernes begyndelse, og seriel prøvetagning anbefales med intervaller på 3-6 timer for at bekræfte eller udelukke AMI. Den nye biomarkør copeptin, et biprodukt af vasopressinproduktion, frigives øjeblikkeligt fra hypofysen som en del af den hormonelle reaktion på AMI. Forhøjelse af copeptin er dog ikke specifik for AMI. Maksimale koncentrationer af copeptin nås inden for den første time, og værdierne normaliseres inden for 4-10 timer.(3) Tidligere undersøgelser har foreslået kombinationen af ​​copeptin og højfølsom hjertetroponin T (hs-cTnT) for tidlig og pålidelig udelukkelse af AMI.(2,3,6) Disse undersøgelser er baseret på måling af copeptin i blodprøver, der er opnået ved hospitalsindlæggelse. På grund af den hurtige frigivelse af copeptin bør blodprøvetagningen dog udføres så tidligt som muligt efter symptomdebut, helst allerede i ambulancen, hvorimod analysen kan udføres efter ankomsten til hospitalet, fordi copeptin er stabilt. PREHAB-forsøget udført i Region Midtjylland dokumenterede, at præhospital blodprøvetagning udføres 70 minutter tidligere end første hospitalsprøve.(5) Analyse efter undersøgelse af blodprøver fra PREHAP-studiet har vist potentialet for tidlig og sikker udelukkelse af AMI ved brug af kombinationen af ​​præhospital copeptin og in-hospital troponinanalyse. AMI kunne potentielt være sikkert, udelukket hos ca. 40-50% af patienterne, hos hvem AMI-diagnosen til sidst blev afvist.

I løbet af de sidste 7 år har undersøgelser evalueret effekten og validiteten af ​​præhospital blodprøveanalyse. Dette er nu standardprocedure i Region Midtjylland.(5) I øjeblikket udføres præhospital blodprøvetagning i to større randomiserede undersøgelser, der sigter mod at identificere patienter med myokardieinfarkt og hjertesvigt (NCT01638806 og NCT02050282).

Desværre er der på nuværende tidspunkt ikke noget point-of-care-analyseudstyr til copeptin tilgængeligt. Producenten af ​​copeptin-analyseudstyr, Thermo Fischer, har informeret om, at udviklingen af ​​point-care-care-udstyr er i gang, men ikke vil være tilgængelig i nær fremtid. Derfor vil vi udføre hospitalsanalyse af de præhospitale blodprøver.

Det overordnede formål med denne protokol er at demonstrere kombinationen af ​​troponin T og copeptin som en sikker og effektiv biomarkør til udelukkelse af AMI. I en randomiseret setting vil vi sammenligne kombinationen af ​​præhospital copeptin og på hospitalet hs-cTnT, med den standarddiagnostiske procedure hos patienter med mistanke om AMI, vurdere udelukkelsespotentiale og potentiale for reduktion af liggetiden på hospitalet. De diagnostiske effekter af måling af copeptin/hs-cTnT i præhospitale vs in-hospitale blodprøver vil blive evalueret. Desuden vil en anden diagnostisk udelukkelsesstrategi, ved brug af hs-cTNT ved indlæggelse og 1 time efter indlæggelse, blive evalueret i retrospektiv analyse af blodprøver erhvervet fra patienter i den konventionelle diagnostiske del af undersøgelsen.

Primære formål med AROMI-forsøget:

1. For at vurdere om tidlig udskrivning, baseret i den kombinerede biomarkøranalyse, er forbundet med varigheden af ​​hospitalsopholdet. Vil blive evalueret i interimanalyse efter udelukkelse af AMI (udskrives inden for 12 timer) hos 900 patienter (300 patienter på hvert sted)
2. For at vurdere om tidlig udskrivning, baseret i den kombinerede biomarkøranalyse, er forbundet med alvorlige uønskede hjertehændelser (MACE) under indeksindlæggelse, efter udskrivelse, inden for 30, 90 og 365 dage efter randomisering (separat eller i kombination). Ingen foreløbig evaluering af MACE.

Sekundære formål med AROMI-forsøget:

1. For at vurdere om tidlig udskrivning, baseret på den kombinerede biomarkøranalyse, er forbundet med tid til beslutning om udskrivelse eller fortsat indlæggelse. Vil blive evalueret i interimanalyse efter udelukkelse af AMI (udskrives inden for 12 timer) hos 900 patienter (300 patienter på hvert sted)
2. For at vurdere om tidlig udskrivning, baseret på den kombinerede biomarkøranalyse, er omkostningseffektiv med hensyn til tilfredshed og sikkerhed set fra et patientperspektiv.
3. For at vurdere om tidlig udskrivelse, baseret på den kombinerede biomarkøranalyse, er omkostningseffektiv fra et offentligt perspektiv, med hensyn til personaleressourcer, udgifter til hospitalsophold, tilslutning til arbejdsmarkedet og brug af andre sundhedsydelser, Cost benefit analyse (CBA).
4. At vurdere om tidlig udskrivelse, baseret på hs-cTnT-analysen ved ankomst og 1 time efter ankomst til hospitalet, er forbundet med varigheden af ​​hospitalsopholdet.
5. For at evaluere om tidlig udskrivelse, baseret på hs-cTnT-analysen ved ankomst og 1 time efter ankomst til hospitalet, er forbundet med MACE (major adverse cardiac event) under indeksindlæggelse, efter udskrivelse, inden for 30, 90 og 365 dage efter randomisering ( separat eller i kombination).
6. At evaluere de diagnostiske egenskaber (inklusive sensitivitet, specificitet, negativ prædiktiv værdi og positiv prædiktiv værdi) af den accelererede udelukkelsesalgoritme ved brug af copeptin og højsensitiv troponin. Vil blive evalueret i interimanalyse efter udelukkelse af AMI (udskrives inden for 12 timer) hos 900 patienter (300 patienter på hvert sted). Vil blive evalueret i den samlede kohorte (da både præhospitalt og inhospitalt copeptin og højsensitiv troponin er tilgængeligt hos alle patienter), og randomisering vil ikke blive afsløret under denne evaluering.
7. At evaluere den prognostiske værdi af den accelererede udelukkelsesalgoritme ved hjælp af copeptin og højfølsom troponin. Vil blive evalueret i interimanalyse efter udelukkelse af AMI (udskrives inden for 12 timer) hos 900 patienter (300 patienter på hvert sted). Vil blive evalueret i den samlede kohorte (da både præhospitalt og inhospitalt copeptin og højsensitiv troponin er tilgængeligt hos alle patienter), og randomisering vil ikke blive afsløret under denne evaluering.