Przyspieszona reguła wyjścia z zawału mięśnia sercowego (AROMI)

Pacjenci z podejrzeniem ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI) stanowią jedną z największych grup pacjentów w medycynie ratunkowej. Większość tych pacjentów ma jednak inne przyczyny niż AMI, a mianowicie dyskomfort w klatce piersiowej i wielu zostaje ponownie wypisanych bez rozpoczynania leczenia.(1) Obecnie złotym standardem w diagnostyce AMI jest troponina sercowa. Poziomy diagnostyczne troponiny są osiągane dopiero po kilku godzinach od wystąpienia objawów, dlatego w celu potwierdzenia lub wykluczenia AMI zaleca się seryjne pobieranie próbek w odstępach 3-6 godzin. Nowy biomarker, kopeptyna, produkt uboczny wytwarzania wazopresyny, jest natychmiast uwalniany z przysadki mózgowej w ramach odpowiedzi hormonalnej na AMI. Jednak podwyższenie poziomu kopeptyny nie jest charakterystyczne dla AMI. Maksymalne stężenie kopeptyny osiągane jest w ciągu pierwszej godziny, a wartości normalizują się w ciągu 4-10 godzin.(3) Wcześniejsze badania sugerowały połączenie kopeptyny i wysokoczułej troponiny sercowej T (hs-cTnT) w celu wczesnego i wiarygodnego wykluczenia AMI.(2,3,6) Badania te opierają się na pomiarze kopeptyny w próbce krwi pobranej przy przyjęciu do szpitala. Jednak ze względu na szybkie uwalnianie kopeptyny, pobranie krwi powinno być wykonane jak najwcześniej po wystąpieniu objawów, najlepiej już w karetce, natomiast analizę można wykonać po przybyciu do szpitala, ponieważ kopeptyna jest stabilna. Badanie PREHAB przeprowadzone w Regionie Centralnej Danii udokumentowało, że przedszpitalne pobieranie krwi odbywa się 70 minut wcześniej niż pierwsza próbka w szpitalu(5). Analiza pobranych próbek krwi z badania PREHAP wykazała możliwość wczesnego i bezpiecznego wykluczenia zawału mięśnia sercowego przy użyciu kombinacji analizy kopeptyny przedszpitalnej i wewnątrzszpitalnej analizy troponiny. AMI można potencjalnie bezpiecznie wykluczyć u około 40-50% pacjentów, u których rozpoznanie AMI zostało ostatecznie oddalone.

W ciągu ostatnich 7 lat przeprowadzono badania oceniające skuteczność i trafność przedszpitalnej analizy próbek krwi. Jest to obecnie standardowa procedura w Regionie Centralnej Danii w Danii.(5) Obecnie przedszpitalne pobieranie krwi odbywa się w dwóch dużych randomizowanych badaniach, których celem jest identyfikacja pacjentów z zawałem mięśnia sercowego i niewydolnością serca (NCT01638806 i NCT02050282).

Niestety obecnie nie ma dostępnego sprzętu do analizy kopeptyny w miejscu opieki. Producent sprzętu do analizy kopeptyny, firma Thermo Fischer, poinformowała, że ​​prace nad sprzętem do opieki punktowej są w toku, ale nie będą dostępne w najbliższej przyszłości. Dlatego przeprowadzimy wewnątrzszpitalną analizę próbek krwi pobranych przedszpitalnie.

Ogólnym celem tego protokołu jest wykazanie połączenia troponiny T i kopeptyny jako bezpiecznego i skutecznego biomarkera do wykluczenia AMI. W warunkach randomizowanych porównamy kombinację kopeptyny przedszpitalnej i szpitalnej hs-cTnT ze standardową procedurą diagnostyczną u pacjentów z podejrzeniem AMI, oceniając możliwość wykluczenia i skrócenia czasu pobytu w szpitalu. Ocenione zostaną efekty diagnostyczne pomiaru kopeptyny/hs-cTnT w próbkach krwi przedszpitalnej i w próbkach krwi pobranych w szpitalu. Ponadto inna strategia wykluczania diagnostycznego, wykorzystująca hs-cTNT przy przyjęciu i 1 godzinę po przyjęciu, zostanie oceniona w analizie retrospektywnej próbek krwi pobranych od pacjentów w ramieniu badania z konwencjonalną diagnostyką.

Główne cele badania AROMI:

1. Aby ocenić, czy wczesny wypis, na podstawie połączonej analizy biomarkerów, jest powiązany z czasem pobytu w szpitalu. Zostanie oceniony w analizie pośredniej po wykluczeniu AMI (wypisany w ciągu 12 godzin) u 900 pacjentów (300 pacjentów w każdym ośrodku)
2. Aby ocenić, czy wczesny wypis, w oparciu o połączoną analizę biomarkerów, jest związany z poważnymi niepożądanymi zdarzeniami sercowymi (MACE) podczas przyjęcia do indeksu, po wypisie, w ciągu 30, 90 i 365 dni od randomizacji (osobno lub łącznie). Brak tymczasowej oceny MACE.

Dodatkowe cele badania AROMI:

1. Aby ocenić, czy przedwczesne wypisanie, na podstawie połączonej analizy biomarkerów, jest związane z czasem do decyzji o wypisaniu lub kontynuacji hospitalizacji. Zostanie oceniony w analizie pośredniej po wykluczeniu AMI (wypisany w ciągu 12 godzin) u 900 pacjentów (300 pacjentów w każdym ośrodku)
2. Ocena, czy wczesny wypis, w oparciu o analizę połączonych biomarkerów, jest opłacalny pod względem satysfakcji i bezpieczeństwa z punktu widzenia pacjentów.
3. Aby ocenić, czy wczesne wypisy, w oparciu o połączoną analizę biomarkerów, są opłacalne z perspektywy publicznej, w odniesieniu do zasobów personelu, kosztów pobytu w szpitalu, przestrzegania rynku pracy i korzystania z innych usług opieki zdrowotnej, analiza kosztów i korzyści (CBA).
4. Ocena, czy wczesny wypis, na podstawie analizy hs-cTnT po przybyciu do szpitala i 1 godzinę po przybyciu do szpitala, ma związek z czasem pobytu w szpitalu.
5. Ocena, czy przedwczesne wypisanie, na podstawie analizy hs-cTnT po przybyciu do szpitala i 1 godzinę po przybyciu do szpitala, jest związane z MACE (poważnym niepożądanym zdarzeniem sercowym) podczas przyjęcia do szpitala, po wypisie, w ciągu 30, 90 i 365 dni od randomizacji ( osobno lub w połączeniu).
6. Ocena właściwości diagnostycznych (w tym czułości, swoistości, ujemnej wartości predykcyjnej i dodatniej wartości predykcyjnej) algorytmu przyspieszonego wykluczenia z wykorzystaniem kopeptyny i troponiny o wysokiej czułości. Zostanie oceniony w analizie pośredniej po wykluczeniu AMI (wypisany w ciągu 12 godzin) u 900 pacjentów (300 pacjentów w każdym ośrodku). Zostanie oceniony w całej kohorcie (ponieważ u wszystkich pacjentów dostępna jest kopeptyna i troponina o wysokiej czułości zarówno przedszpitalna, jak i wewnątrzszpitalna), a randomizacja nie zostanie ujawniona podczas tej oceny.
7. Ocena wartości prognostycznej algorytmu przyspieszonego wykluczenia przy użyciu kopeptyny i troponiny o wysokiej czułości. Zostanie oceniony w analizie pośredniej po wykluczeniu AMI (wypisany w ciągu 12 godzin) u 900 pacjentów (300 pacjentów w każdym ośrodku). Zostanie oceniony w całej kohorcie (ponieważ u wszystkich pacjentów dostępna jest kopeptyna i troponina o wysokiej czułości zarówno przedszpitalna, jak i wewnątrzszpitalna), a randomizacja nie zostanie ujawniona podczas tej oceny.