Descarte acelerado del infarto de miocardio (AROMI)

Los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM) constituyen uno de los grupos de pacientes más grandes en medicina de emergencia. La mayoría de estos pacientes, sin embargo, tienen otras causas distintas al IAM, por sus molestias torácicas y muchos son dados de alta nuevamente sin ningún inicio de tratamiento.(1) En la actualidad, la troponina cardíaca es el estándar de oro en el diagnóstico de IAM. Los niveles diagnósticos de troponina no se alcanzan hasta horas después del inicio de los síntomas y se recomienda la toma de muestras seriadas a intervalos de 3 a 6 horas para confirmar o descartar un IAM. El nuevo biomarcador copeptina, un subproducto de la producción de vasopresina, se libera inmediatamente de la glándula pituitaria como parte de la respuesta hormonal al IAM. Sin embargo, la elevación de la copeptina no es específica del IAM. Las concentraciones máximas de copeptina se alcanzan en la primera hora y los valores se normalizan en 4-10 horas.(3) Estudios previos han sugerido la combinación de copeptina y troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) para el descarte temprano y confiable de IAM.(2,3,6) Estos estudios se basan en la medición de copeptina en muestras de sangre obtenidas al ingreso en el hospital. Sin embargo, debido a la rápida liberación de la copeptina, la muestra de sangre debe realizarse lo antes posible después del inicio de los síntomas, preferiblemente ya en la ambulancia, mientras que el análisis puede realizarse después de la llegada al hospital porque la copeptina es estable. El ensayo PREHAB realizado en la región central de Dinamarca documentó que el muestreo de sangre prehospitalario se realiza 70 minutos antes que la primera muestra en el hospital.(5) El análisis posterior al ensayo de las muestras de sangre del ensayo PREHAP ha demostrado el potencial para descartar IAM de forma temprana y segura mediante la combinación de análisis prehospitalario de copeptina y troponina intrahospitalario. El IAM podría descartarse de forma segura en aproximadamente el 40-50% de los pacientes, en los que finalmente se descartó el diagnóstico de IAM.

Durante los últimos 7 años, los estudios han evaluado el efecto y la validez del análisis de muestras de sangre prehospitalario. Este es ahora un procedimiento estándar en la Región Central de Dinamarca, Dinamarca.(5) Actualmente, el muestreo de sangre prehospitalario se lleva a cabo en dos importantes estudios aleatorizados, con el objetivo de identificar pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca (NCT01638806 y NCT02050282).

Desafortunadamente, en la actualidad no hay disponible un equipo de análisis de copeptina en el punto de atención. El fabricante de equipos de análisis de copeptina, Thermo Fischer, ha informado que el desarrollo de equipos point-care-care está en proceso, pero no estará disponible en un futuro próximo. Por lo tanto, realizaremos análisis intrahospitalarios de las muestras de sangre prehospitalarias.

El objetivo general de este protocolo es demostrar la combinación de troponina T y copeptina como biomarcador seguro y eficaz para descartar IAM. En un entorno aleatorizado, compararemos la combinación de copeptina prehospitalaria y hs-cTnT en el hospital, con el procedimiento de diagnóstico estándar en pacientes con sospecha de IAM, evaluando el potencial de descarte y el potencial de reducción de la estancia hospitalaria. Se evaluarán los efectos diagnósticos de la medición de copeptina/hs-cTnT en muestras de sangre prehospitalarias frente a intrahospitalarias. Además, se evaluará otra estrategia de descarte de diagnóstico, usando hs-cTNT al ingreso y 1 hora después del ingreso, en análisis retrospectivos de muestras de sangre obtenidas de pacientes en el brazo de diagnóstico convencional del estudio.

Objetivos principales del ensayo AROMI:

1. Evaluar si el alta temprana, con base en el análisis de biomarcadores combinados, se asocia con la duración de la estancia hospitalaria. Se evaluará en análisis intermedio después de descartar IAM (alta dentro de las 12 horas) en 900 pacientes (300 pacientes en cada sitio)
2. Evaluar si el alta temprana, con base en el análisis de biomarcadores combinados, se asocia con eventos cardíacos adversos mayores (MACE) durante la admisión índice, después del alta, dentro de los 30, 90 y 365 días de la aleatorización (por separado o en combinación). Sin evaluación intermedia de MACE.

Objetivos secundarios del ensayo AROMI:

1. Evaluar si el alta temprana, con base en el análisis de biomarcadores combinados, se asocia con el tiempo hasta la decisión de alta o continuación de la hospitalización. Se evaluará en análisis intermedio después de descartar IAM (alta dentro de las 12 horas) en 900 pacientes (300 pacientes en cada sitio)
2. Evaluar si el alta temprana, basado en el análisis de biomarcadores combinados, es rentable en términos de satisfacción y seguridad desde la perspectiva de los pacientes.
3. Evaluar si el alta temprana, con base en el análisis de biomarcadores combinados, es costo-efectivo desde una perspectiva pública, en cuanto a recursos de personal, costos de estadía hospitalaria, adherencia al mercado laboral y uso de otros servicios de salud, Análisis de costo beneficio (CBA).
4. Evaluar si el alta precoz, según el análisis de hs-cTnT a la llegada y 1 hora después de la llegada al hospital, se asocia con la duración de la estancia hospitalaria.
5. Evaluar si el alta temprana, basado en el análisis de hs-cTnT a la llegada y 1 hora después de la llegada al hospital, se asocia con MACE (evento cardíaco adverso mayor) durante la admisión índice, después del alta, dentro de los 30, 90 y 365 días de la aleatorización ( por separado o en combinación).
6. Evaluar las propiedades diagnósticas (incluidas la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo negativo y el valor predictivo positivo) del algoritmo de descarte acelerado que utiliza copeptina y troponina de alta sensibilidad. Se evaluará en análisis intermedio después de descartar IAM (alta dentro de las 12 horas) en 900 pacientes (300 pacientes en cada sitio). Se evaluará en la cohorte total (dado que tanto la copeptina prehospitalaria como la troponina de alta sensibilidad están disponibles en todos los pacientes) y la aleatorización no se revelará durante esta evaluación.
7. Evaluar el valor pronóstico del algoritmo de descarte acelerado utilizando copeptina y troponina de alta sensibilidad. Se evaluará en análisis intermedio después de descartar IAM (alta dentro de las 12 horas) en 900 pacientes (300 pacientes en cada sitio). Se evaluará en la cohorte total (dado que tanto la copeptina prehospitalaria como la troponina de alta sensibilidad están disponibles en todos los pacientes) y la aleatorización no se revelará durante esta evaluación.