Akcelerované pravidlo mimo infarkt myokardu (AROMI)

Pacienti s podezřením na akutní infarkt myokardu (AMI) tvoří jednu z největších skupin pacientů v urgentní medicíně. Většina těchto pacientů má však jiné příčiny než AIM pro jejich hrudní dyskomfort a mnozí jsou znovu propuštěni bez zahájení léčby.(1) V současnosti je srdeční troponin zlatým standardem v diagnostice AIM. Diagnostických hladin troponinu není dosaženo dříve než několik hodin po nástupu příznaků a doporučuje se sériový odběr vzorků v intervalech 3-6 hodin k potvrzení nebo vyloučení AIM. Nový biomarker kopeptin, vedlejší produkt produkce vazopresinu, se okamžitě uvolňuje z hypofýzy jako součást hormonální odpovědi na AIM. Zvýšení kopeptinu však není specifické pro AIM. Vrcholových koncentrací kopeptinu je dosaženo během první hodiny a hodnoty se normalizují během 4-10 hodin.(3) Předchozí studie navrhovaly kombinaci kopeptinu a vysoce citlivého srdečního troponinu T (hs-cTnT) pro časné a spolehlivé vyloučení AIM.(2,3,6) Tyto studie jsou založeny na měření kopeptinu ve vzorku krve získaném při příjmu do nemocnice. Kvůli rychlému uvolňování kopeptinu by však odběr krve měl být proveden co nejdříve po nástupu příznaků, nejlépe již v ambulanci, zatímco analýzu lze provést až po příjezdu do nemocnice, protože kopeptin je stabilní. Studie PREHAB provedená v regionu středního Dánska zdokumentovala, že přednemocniční odběr krve se provádí o 70 minut dříve než první odběr v nemocnici.(5) Post-trial analýza krevních vzorků ze studie PREHAP prokázala potenciál pro časné a bezpečné vyloučení AIM pomocí kombinace přednemocniční analýzy kopeptinu a analýzy troponinu v nemocnici. AIM by mohl být potenciálně bezpečný, vyloučený u přibližně 40–50 % pacientů, u kterých byla diagnóza AIM nakonec zamítnuta.

Během posledních 7 let studie hodnotily účinek a validitu přednemocniční analýzy vzorků krve. Toto je nyní standardní postup v regionu Střední Dánsko, Dánsko.(5) V současné době se přednemocniční odběry krve provádějí ve dvou velkých randomizovaných studiích, jejichž cílem je identifikovat pacienty s infarktem myokardu a srdečním selháním (NCT01638806 a NCT02050282).

Bohužel v současné době není k dispozici žádné analytické zařízení pro kopeptin v místě péče. Výrobce zařízení pro analýzu kopeptinu, Thermo Fischer, informoval, že vývoj zařízení pro bodovou péči probíhá, ale v blízké budoucnosti nebude k dispozici. Proto provedeme v nemocnici analýzu přednemocničních krevních vzorků.

Celkovým cílem tohoto protokolu je demonstrovat kombinaci troponinu T a kopeptinu jako bezpečného a účinného biomarkeru pro vyloučení AIM. V randomizovaném souboru porovnáme kombinaci přednemocničního kopeptinu a nemocničního hs-cTnT se standardním diagnostickým postupem u pacientů s podezřením na AIM, zhodnotíme vylučovací potenciál a potenciál pro zkrácení doby hospitalizace. Budou vyhodnoceny diagnostické účinky měření kopeptinu/hs-cTnT v přednemocničním vs. hospitalizačním vzorku krve. Kromě toho bude v retrospektivní analýze krevních vzorků získaných od pacientů v konvenční diagnostické větvi studie hodnocena další strategie diagnostického vylučování pomocí hs-cTNT při přijetí a 1 hodinu po přijetí.

Primární účely zkoušky AROMI:

1. Vyhodnotit, zda časné propuštění na základě kombinované analýzy biomarkerů souvisí s délkou pobytu v nemocnici. Bude hodnocena v průběžné analýze po vyloučení AIM (propuštěna do 12 hodin) u 900 pacientů (300 pacientů v každé lokalitě)
2. Vyhodnotit, zda je časné propuštění na základě kombinované analýzy biomarkerů spojeno s významnými nežádoucími srdečními příhodami (MACE) během indexového přijetí, po propuštění do 30, 90 a 365 dnů od randomizace (samostatně nebo v kombinaci). Žádné průběžné hodnocení MACE.

Sekundární účely zkoušky AROMI:

1. Vyhodnotit, zda je časné propuštění na základě kombinované analýzy biomarkerů spojeno s časem do rozhodnutí o propuštění nebo pokračování hospitalizace. Bude hodnocena v průběžné analýze po vyloučení AIM (propuštěna do 12 hodin) u 900 pacientů (300 pacientů v každé lokalitě)
2. Vyhodnotit, zda je včasné propuštění na základě kombinované analýzy biomarkerů nákladově efektivní z hlediska spokojenosti a bezpečnosti z pohledu pacienta.
3. Chcete-li vyhodnotit, zda je předčasné propuštění na základě kombinované analýzy biomarkerů nákladově efektivní z pohledu veřejnosti, pokud jde o personální zdroje, náklady na pobyt v nemocnici, dodržování trhu práce a využívání dalších zdravotnických služeb, analýza nákladů a přínosů (CBA).
4. Vyhodnotit, zda časné propuštění na základě analýzy hs-cTnT při příjezdu a 1 hodinu po příjezdu do nemocnice souvisí s délkou pobytu v nemocnici.
5. Vyhodnotit, zda je časné propuštění na základě analýzy hs-cTnT při příjezdu a 1 hodinu po příjezdu do nemocnice spojeno s MACE (závažná nežádoucí srdeční příhoda) během přijetí indexu, po propuštění do 30, 90 a 365 dnů od randomizace ( samostatně nebo v kombinaci).
6. Vyhodnotit diagnostické vlastnosti (včetně senzitivity, specificity, negativní prediktivní hodnoty a pozitivní prediktivní hodnoty) zrychleného vylučovacího algoritmu pomocí kopeptinu a vysoce senzitivního troponinu. Bude vyhodnocena v průběžné analýze po vyloučení AIM (propuštěn do 12 hodin) u 900 pacientů (300 pacientů v každé lokalitě). Bude hodnocena v celé kohortě (protože u všech pacientů je k dispozici jak přednemocniční, tak hospitalizační kopeptin a vysoce citlivý troponin) a randomizace nebude při tomto hodnocení odhalena.
7. Vyhodnotit prognostickou hodnotu algoritmu akcelerovaného vyloučení pomocí kopeptinu a vysoce senzitivního troponinu. Bude vyhodnocena v průběžné analýze po vyloučení AIM (propuštěn do 12 hodin) u 900 pacientů (300 pacientů v každé lokalitě). Bude hodnocena v celé kohortě (protože u všech pacientů je k dispozici jak přednemocniční, tak hospitalizační kopeptin a vysoce citlivý troponin) a randomizace nebude při tomto hodnocení odhalena.