IVカングレロールおよび経口チカグレロール研究の効果

STセグメントの上昇心筋梗塞（STEMI）に対する最新の治療の成功は、部分的に、血小板活性の適切な抑制に依存しています。 STEMI管理のための主要な経皮的冠動脈介入（PPCI）は、罹患率と死亡率の著しい減少をもたらしました（1、2）。 アスピリンは主力抗血小板剤です。 それは、上部胃腸（GI）管に急速に吸収され、60分以内に血小板機能の測定可能な阻害をもたらします（3、4）。 血小板P2Y12阻害剤の出現により、出血性合併症の発生率が増加しているにもかかわらず、虚血合併症の減少を伴うPCIを受ける急性冠症候群（ACS）の患者の転帰のさらなる改善が生じました。 これらの薬剤は、アスピリンにクロピドグレルを添加することで血小板機能に相乗効果があり、陰性心血管イベントが約20％減少します（6）。

血小板の活性化は、表面糖タンパク質IIB/IIIA受容体の立体構造変化につながり、フィブリノーゲンと急速な凝集（血小板血栓形成）（7、8）での交差架橋を可能にします（7、8）、血栓形成と分散は結果に大きな影響を与える可能性があります。 アブシキシマブなどの静脈内血小板IIB/IIIA受容体拮抗薬は、最初は、血管形成術によるSTEMIの治療に使用する欧州心臓病学会（ESC）ガイドライン内のクラスIIAの適応につながる原発性血管形成術の結果にプラスの影響を与えることが示されました（9）。

経口抗血小板阻害が改善されると（特にクロピドグレル、プラスグレル、またはチカグレロールの添加により）、ACS患者のPCI中に静脈内IIB/IIIA薬剤の使用が併用されています。 これは、これらの薬剤のデュアル抗血小板療法への付加価値が疑わしいことを示唆する後の研究によって部分的に通知されています（10）。

さらに、余分な出血合併症は、過剰であると見られるものがあります（11）。

STEMIの治療に関する現在の優れた推奨事項には、アスピリンに加えて、P2Y12剤のクロピドグレル、プラスグレル、またはチカグレロールの1つが含まれます。

リバーシブルP2Y12剤（シクロペンチルトリアゾロピリミジンCPTP）であるチカグレロールは、プラトン試験のACS患者のクロピドグレルよりも優れていることが示されています（12）。

この多施設、無作為化二重盲検試験では、18,624人の患者が募集されました。 7544人のSTEMI患者を、1日2回90 mgの荷重用量または90 mgの荷重用量またはクロピドグレル300mgの荷重用量に続いて、6〜12か月間75 mgのいずれかに割り当てられました。 12か月で、原因点 - 血管の原因、心筋梗塞、または脳卒中による死亡の複合体 - は、クロピドグレルを投与された患者の11.7％と比較して、チカグレロールを投与された患者の9.8％で発生していました（ハザード率、0.84; 95％信頼性界面[CI]、0.77から0.92; P <0.001）。 二次エンドポイントの事前定義された階層テストは、他の複合エンドポイントの速度と心筋梗塞のみの速度の有意差を示しました（チカグレロール群では5.8％対クロピドグレル群で6.9％、p = 0.005）、血管の原因による死亡（4.0％vs.5.1％、p = 0.001）。 あらゆる原因による死亡率もティカグレロールで減少しました（4.5％、vs.5.9％、クロピドグレル、p <0.001）（12）

現在、PPCIの前にSTEMIに入院した患者のTicagrelorを使用しています。 しかし、最近公開されたデータは、この急速に効果的な口腔エージェントがあっても、短いタイムラインを考慮してPPCIの時点では完全に機能していないことを示唆しています（13、14）

チカグレロールは、プロドラッグとして存在しないため、活性化する前に肝臓酵素による生物伝達を必要としないため、チエノピリジンの抗血小板剤（クロピドグレル、プラスグレル、チクロピジン）のクラスとは異なります。 また、チカグレロールはP2Y12受容体に可逆的に結合し、クロピドグレルよりも速い発症とオフセットにつながります（15）。

さらに、応答研究では、チカグレロール療法は、以前に特定されたクロピドグレル応答者と非応答者の両方で均一および優れた血小板阻害と関連しており、その阻害は、高抑制血小板反応性の非常に低い有病率と関連していました（16）。

Ticagrelorは最近、STEMIおよびNSTEMIの最前線治療オプションとしてESCガイドラインで推奨事項を受け取りました（17、18）

理想的には、PPCIの開始時に完全な抗血小板効果が明らかになりますが、実際にはクロピドグレル、プラスクレルまたはチカグレロールの投与は病院への入院時に発生します（PPCIの10〜20分前に可能）。

Cangrelorは、P2Y12 ADP受容体に可逆的に結合して阻害するアデノシン二リン酸アナログです。 半減期は3〜6分で、ボーラスと注入として与えられると、中止後60分以内に血小板機能の正常化により、血小板を迅速かつ一貫して高度に阻害します（19）。

Cangrelor [Kengrexal（EU）、Kengreal（USA）]は、2015年3月、2015年6月、2015年7月以降、ヨーロッパ、米国、英国でそれぞれ使用が認可されています。 アスピリンと同時に投与されたのは、PCI処置の前に経口P2Y12阻害剤を受けていない経皮的冠動脈介入（PCI）を受けている冠動脈冠症（PCI）を受けている成人患者における血栓性心血管イベントの減少に適応され、P2Y12阻害剤を使用している経口療法が発生していない場合があります。

PCIを受けている患者におけるCangrelorの使用は、3フェーズ3試験、Cangrelor vs Standard療法で研究されており、血小板阻害（Champion）PCI研究、チャンピオンプラットフォーム研究、Champion Phoenix研究（19）（20）（21）の最適な管理を達成しています。 チャンピオンPCIおよびチャンピオンプラットフォームの研究では、口腔クロピドグレルと比較したCangrelorは、主要な有効性のエンドポイントの有意な減少とは関連していませんでした（すべて48時間での死、MIまたは虚血駆動後血行再建術を引き起こします）が、重度の血栓症の速度を含む二次エンドポイントの減少と関連していました。 Champion Platformの調査では、Cangrelor Armの事前に指定された二次死のエンドポイントも減少しました。 チャンピオンフェニックストライアルは、SA、nStome/UA、またはSTEMIのPCIを受けている11,145人の患者を登録しました。 患者は、PCIの間または直後にクロピドグレルまたは経口クロピドグレル（300または600 mg）が続いて、IVキャングレラーにランダム化されました。 この研究では、静脈内剤で治療された患者は、主要なエンドポイントの1つを経験する可能性が有意に低かった（すべて48時間で死亡、MIまたは虚血駆動の血行再建術）が有意に増加し、出血は有意に増加しなかった。 この研究には、1992年のSTEMI患者が含まれていました。STEMIは、SAおよびNSTEMI患者と同様の利点があると思われました。 現在、12時間未満の急性STEMIについてPPCIを受けている患者のより強力で急速に作用するチカグレロールを、Cangrelorの相対的な有効性を比較するデータはありません。