IV Cangrelorin ja suun Ticagrelor-tutkimuksen vaikutus

ST-segmentin korkeuden sydäninfarktin (STEMI) modernin hoidon menestys on osittain riippuvainen verihiutaleiden aktiivisuuden riittävästä tukahduttamisesta. Primaarinen perkutaaninen sepelvaltimoiden interventio (PPCI) STEMI -hallinnassa on johtanut huomattavasti sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentymiseen (1, 2). Aspiriini on tuki- ja verihiutaleiden vastainen aine. Se absorboi nopeasti maha -suolikanavan (GI) -elokuvassa ja johtaa verihiutaleiden toiminnan mitattavissa olevaan estämiseen 60 minuutin sisällä (3, 4). Verihiutaleiden P2Y12 -estäjien tulo on johtanut tuloksiin edelleen paranemiseen potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimo -oireyhtymä (ACS), joilla on PCI: tä, joilla on vähentyneitä iskeemisiä komplikaatioita (5), vaikka verenvuotokomplikaatioiden määrän lisääntyessä. Näillä aineilla on synergistinen vaikutus verihiutaleiden toimintaan lisäämällä klopidogreeli aspiriiniin, mikä johtaa noin 20%: n vähentymiseen negatiivisissa sydän- ja verisuonitapahtumissa (6).

Verihiutaleiden aktivointi johtaa konformaatiomuutokseen pintaglykoproteiini IIB/IIIA -reseptorissa, joka mahdollistaa risti siltojen fibrinogeenin ja nopean aggregaation (verihiutaleiden trombin muodostumisen) (7, 8) PPCI: n aikana, trombin muodostuminen ja dispersio voi olla suuri vaikutus tulokseen. Laskimonsisäiset verihiutaleiden IIB/IIIA -reseptoriantagonistit, kuten abciksimabi

Oraalisena verihiutaleiden vastaisena estämisenä on parantunut (erityisesti lisäämällä klopidogreelin, prasugrelin tai ticagrelorin), laskimonsisäisten IIB/IIIA -aineiden käyttö PCI: n aikana ACS -potilailla on samanaikainen vähentynyt. Tätä on osittain tietoinen myöhemmistä tutkimuksista, jotka viittaavat siihen, että näiden aineiden lisäarvo kaksoisverihionvastaiseen hoitoon on kyseenalainen (10).

Lisäksi jotkut näkevät ylimääräiset verenvuotokomplikaatiot liiallisena (11).

Nykyisiä mukavia suosituksia STEMI: n hoitoon sisältävät aspiriini plus yksi P2Y12 -agentteista, jotka ovat klopidogreeli, prasugrel tai ticagrelor.

Ticagrelorin, palautuvan P2Y12 -aineen (syklopentyylitriatsolopyrimidiini CPTP) on osoitettu olevan parempi kuin Clopidogreeli ACS -potilailla PLATO -tutkimuksessa (12).

Tässä monikeskus, satunnaistetussa, kaksoissokkotutkimuksessa rekrytoitiin 18 624 potilasta. 7544 potilasta, joilla oli STEMI, jaettiin joko Ticagrelorin 180 mg: n kuormitusannokseen, jota seurasi 90 mg kahdesti päivässä tai klopidogreelin 300 mg: n kuormitusannos, jota seurasi 75 mg päivässä 6–12 kuukauden ajan. 12 kuukauden kohdalla ensisijainen päätepiste - verisuonien syistä aiheutuvien kuolemien yhdistelmä, sydäninfarkti tai aivohalvaus - oli tapahtunut 9,8%: lla ticagreloria saaneista potilaista verrattuna 11,7%: iin, jotka saivat klopidogreelin (vaaran suhde, 0,84; 95%: n luottamusväli [CI], 0,77 - 0,92; P <0,001). Toissijaisten päätepisteiden ennalta määritetty hierarkkinen testaus osoitti merkittäviä eroja muiden komposiittipäätepisteiden nopeuksissa sekä pelkästään sydäninfarktissa (5,8% Ticagrelor -ryhmässä vs. 6,9% klopidogreeliryhmässä, P = 0,005) ja kuolema verisuonien syistä (4,0% vs. 5,1%, p = 0,001). Kuolemanopeus mistä tahansa syystä väheni myös ticagrelorilla (4,5%, vs. 5,9% klopidogreelin kanssa; p <0,001) (12)

Käytämme tällä hetkellä Ticagreloria STEMI: llä olevilla potilailla ennen PPCI: tä. Äskettäin julkaistut tiedot viittaavat kuitenkin siihen, että jopa tällä nopeasti tehokkaalla oraalisella aineella se ei ole täysin toiminnallinen PPCI: n ajankohtana ottaen huomioon mukana olevat lyhyet aikataulut (13, 14)

Ticagrelor eroaa verihiutaleiden vastaisten aineiden (klopidogreeli, prasugrel ja tiklopidiini) thienopyridiiniluokasta, koska sitä ei ole aihiolääkkeenä, joten maksan entsyymien biotransformaatio ei siis vaadi ennen aktiivista. Myös Ticagrelor sitoutuu palautuvasti p2Y12 -reseptoreihin, jotka johtavat nopeampaan alkamiseen ja siirtymään kuin klopidogreeli (15).

Lisäksi reaktiotutkimuksessa Ticagrelor-hoitoon liittyi tasainen ja ylivoimainen verihiutaleiden estäminen sekä aikaisemmin tunnistetuissa klopidogreelin vaste- että vastaajissa ja että estäminen puolestaan ​​liittyi erittäin alhaiseen hoidon kohteena olevaan verihiutaleiden reaktiivisuuteen (16).

Ticagrelor on äskettäin saanut suositusta ESC-ohjeissa etulinjan hoitovaihtoehtona STEMI: lle ja NSTEMI: lle (17, 18)

Ihannetapauksessa täydellinen verihiutaleiden vastainen vaikutus näkyy PPCI: n alussa, kun taas käytännössä klopidogreelin, prasugrelin tai ticagrelorin annostelu tapahtuu tyypillisesti sairaalaan pääsyssä (mahdollista vain 10-20 minuuttia ennen PPCI: tä).

Cangrelor on adenosiinidifosfaattianalogi, joka sitoutuu palautuvasti P2Y12 ADP -reseptoriin ja estää. Sen puoliintumisaika on 3–6 minuuttia, ja kun se annetaan bolus plus -infuusiona, se estää verihiutaleita nopeasti ja johdonmukaisesti verihiutaleiden toiminnan normalisoinnissa 60 minuutin kuluessa lopettamisen jälkeen (19).

Cangrelor [Kengrexal (EU), Kengreal (USA)] on annettu luvan käytettäväksi Euroopassa, Yhdysvalloissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa maaliskuusta 2015 lähtien, kesäkuusta 2015 ja heinäkuussa 2015. Yhdessä aspiriinin kanssa annetulla tavalla, on osoitettu vähentämään tromboottisia sydän- ja verisuonitapahtumia aikuisilla potilailla, joilla on sepelvaltimoiden tauti, joka on perkutaaninen sepelvaltimoiden interventio (PCI), jotka eivät ole saaneet suun kautta otettavaa P2Y12-estäjää ennen PCI-toimenpidettä ja kenen oraalista hoitoa P2Y12: n estäjillä ei ole parannuskelpoinen tai toivottavissa.

Cangrelorin käyttöä potilailla, joille tehdään PCI: tä, on tutkittu kolmen vaiheen 3 tutkimuksessa, Cangrelor vs. standardihoito verihiutaleiden estämisen (mestari) PCI -tutkimuksen, Champion Platform -tutkimuksen ja Champion Phoenix -tutkimuksen (19) (20) (21) optimaalisen hoidon saavuttamiseksi. Champion PCI- ja Champion Platform -tutkimuksissa Cangreloria verrattuna suun kautta annettavaan klopidogreeliin ei liittynyt merkittävää vähenemistä primaarisen tehokkuuden päätepisteessä (kaikki aiheuttavat kuoleman, MI: n tai iskemian edistävän revaskularisaation 48 tunnin kohdalla), mutta se liittyi toissijaisten päätepisteiden vähentämiseen, mukaan lukien stenttitromboosin nopeus, jossa ei liutaa, joka on liiallinen haarastumassa. Champion Platform -tutkimuksessa vähensi myös Cangrelor-käsivarren kuoleman ennalta määritettyä toissijaista päätepistettä. Champion Phoenix -kokeessa otettiin 11 145 potilasta, joille tehtiin PCI SA: lle, NSTEMI/UA tai STEMI. Potilaat satunnaistettiin joko IV Cangreloriin, jota seurasi klopidogreeli tai oraalinen klopidogreeli (300 tai 600 mg) ennen PCI: n aikana tai heti sen jälkeen. Tässä tutkimuksessa, joka hoidettiin laskimonsisäisellä aineella, oli huomattavasti vähemmän todennäköisesti yksi ensisijaisista päätepisteistä (kaikki aiheuttavat kuoleman, MI: n tai iskemian pohjaisen revaskularisaation 48 tunnissa) ilman merkittävää verenvuotoa. Tutkimukseen kuului vuoden 1992 STEMI -potilaita, joilla näytti olevan samanlainen hyöty kuin SA- ja NSTEMI -potilailla. Tällä hetkellä ei ole tietoja, joissa verrataan Cangrelorin suhteellista tehokkuutta voimakkaampaan ja nopeasti vaikuttavaan ticagreloriin potilailla, joille tehdään PPCI akuutti STEMI, jonka kesto on alle 12 tunnin kesto.