Effekten av IV Cangrelor og oral Ticagrelor-studie

Suksessen med moderne behandling for hjerteinfarkt for ST-segmentheving (STEMI) er delvis avhengig av tilstrekkelig undertrykkelse av blodplateaktiviteten. Primær perkutan koronar intervensjon (PPCI) for STEMI -styring har ført til markerte reduksjoner i sykelighet og dødelighet (1, 2). Aspirin er bærebjelken anti-platelet-middel. Det absorberes raskt i den øvre gastrointestinale (GI) kanalen og resulterer i en målbar hemming av blodplatefunksjonen innen 60 minutter (3, 4). Fremkomsten av blodplate P2Y12 -hemmere har ført til ytterligere forbedring av resultatene hos pasienter med akutte koronarsyndromer (ACS) som gjennomgår PCI med reduserte iskemiske komplikasjoner (5) om enn ved en økning i frekvensen av blødende komplikasjoner. Disse midlene har en synergistisk effekt på blodplatefunksjonen med tilsetning av klopidogrel til aspirin som fører til omtrent 20% reduksjon i negative kardiovaskulære hendelser (6).

Aktivering av blodplater fører til en konformasjonsendring i overflategykoprotein IIB/IIIA -reseptor som tillater kryssbroing med fibrinogen og rask aggregering (blodplate -trombedannelse) (7, 8) under PPCI, trombedannelse og spredning kan ha en stor innvirkning på resultatet. Intravenøs blodplate IIB/IIIA reseptorantagonister som Abciximab ble opprinnelig vist å ha en positiv innvirkning på primære angioplastikkresultater som førte til en klasse IIA -indikasjon innen European Society of Cardiology (ESC) retningslinjer for bruk i behandlingen av STEMI med angioplasty (9).

Ettersom oral antiplatelethemming har blitt bedre (spesielt med tilsetning av klopidogrel, prasugrel eller ticagrelor), har det vært en samtidig reduksjon i bruken av intravenøs IIB/IIIA -midler under PCI for pasienter med ACS. Dette har delvis blitt informert av senere studier som antyder at additive verdien av disse midlene til dobbelt anti-platelet-terapi er tvilsom (10).

I tillegg blir de ekstra blødende komplikasjonene av noen sett for å være overdrevne (11).

Nåværende fine anbefalinger for behandling av STEMI inkluderer aspirin pluss et av P2Y12 -midlene Clopidogrel, Prasugrel eller Ticagrelor.

Ticagrelor, et reversibelt P2Y12 -middel (Cyclopentyltriazolopyrimidine CPTP) har vist seg å være overlegen klopidogrel hos ACS -pasienter i Platon -studien (12).

I dette multisenteret, randomisert, dobbeltblind studien, ble 18 624 pasienter rekruttert. 7544 pasienter med STEMI ble tildelt enten ticagrelor 180 mg lastedose etterfulgt av 90 mg to ganger daglig eller klopidogrel 300 mg lastedose etterfulgt av 75 mg daglig i 6 til 12 måneder. Etter 12 måneder hadde det primære sluttpunktet - en kompositt av død av vaskulære årsaker, hjerteinfarkt eller hjerneslag - oppstått hos 9,8% av pasientene som fikk ticagrelor sammenlignet med 11,7% av de som fikk klopidogrel (fare, 0,84; 95%. Forhåndsdefinert hierarkisk testing av sekundære sluttpunkter viste signifikante forskjeller i frekvensene av andre sammensatte sluttpunkter, så vel som hjerteinfarkt alene (5,8% i ticagrelor -gruppen vs. 6,9% i clopidogrel, 3,3%, p = 0,00) og død fra Vs. 1 P = 0,22). Dødsfrekvensen fra enhver årsak ble også redusert med ticagrelor (4,5%, mot 5,9% med klopidogrel; p <0,001) (12)

Vi bruker for tiden ticagrelor hos pasienter som er innlagt med STEMI før PPCI. Nylig publiserte data antyder imidlertid at selv med dette raskt effektive orale middelet, er det ikke fullt funksjonelt på tidspunktet for PPCI gitt de korte tidslinjene som er involvert (13, 14)

Ticagrelor skiller seg fra thienopyridinklassen av antiplatelet -midler (Clopidogrel, Prasugrel og Ticlopidine), da det ikke eksisterer som en prodrug og dermed ikke krever biotransformasjon ved leverenzymer før den blir aktiv. Ticagrelor binder også reversibelt til P2Y12 -reseptorer som fører til et raskere begynnelse og forskyvning enn klopidogrel (15).

I Respons-studien var dessuten ticagrelor-terapi assosiert med ensartet og overlegen blodplateinhibering hos både tidligere identifiserte klopidogrel-respondere og ikke-responderende, og at hemming på sin side var assosiert med en ekstremt lav prevalens av høy blodplate-reaktivitet (16).

Ticagrelor har nylig mottatt anbefaling i ESC-retningslinjen som et frontlinje-behandlingsalternativ for STEMI og NSTEMI (17, 18)

Ideelt sett ville en full antiplatelet-effekt være tydelig ved starten av PPCI, mens dosering av klopidogrel, prasugrel eller ticagrelor vanligvis oppstår ved innleggelse på sykehus (bare 10-20 minutter før PPCI).

CanGrelor er en adenosin -difosfatanalog som reversibelt binder seg til og hemmer P2Y12 ADP -reseptoren. Den har en halveringstid på 3 til 6 minutter, og når den blir gitt som en bolus plussinfusjon, hemmer raskt og konsekvent blodplater i høy grad, med normalisering av blodplatefunksjonen innen 60 minutter etter seponering (19).

CANGRELOR [KENGREXAL (EU), KENGREAL (USA)] er lisensiert for bruk i Europa, USA og Storbritannia siden henholdsvis mars 2015, juni 2015 og juli 2015. Samtidig administrert med aspirin, er indikert for reduksjon av trombotiske kardiovaskulære hendelser hos voksne pasienter med koronararteriesykdom som gjennomgår perkutan koronar intervensjon (PCI) som ikke har fått en oral P2Y12-hemmer før PCI-prosedyren og i hvem oral terapi med P2Y12-hemmer ikke er fatt.

Bruken av cangrelor hos pasienter som gjennomgår PCI har blitt studert i tre fase 3 -studier, cangrelor versus standardterapi for å oppnå optimal styring av blodplateinhibering (Champion) PCI -studie, Champion Platform Study og Champion Phoenix -studien (19) (20) (21). I Champion PCI og Champion -plattformstudiene var cangrelor, sammenlignet med oral klopidogrel ikke assosiert med en betydelig reduksjon i det primære effektpunktet (alle forårsaker død, MI eller iskemi drevet revaskularisering ved 48 timer), men var assosiert med reduksjon i sekundær sluttpunkter, inkludert stent trombosis, med ingen overflate i overflaten. I Champion Platform Study var det også en reduksjon av det forhåndsbestemte sekundære endepunktet for død i cangrelor-armen. Champion Phoenix -studien registrerte 11.145 pasienter som gjennomgikk PCI for SA, NSTEMI/UA eller STEMI. Pasientene ble randomisert til enten IV cangrelor etterfulgt av klopidogrel eller oral klopidogrel (300 eller 600 mg) før under eller umiddelbart etter PCI. I denne studien var pasienter som ble behandlet med det intravenøse middel, betydelig mindre sannsynlig å oppleve et av de primære endepunktene (alle forårsaker død, MI eller iskemi drevet revaskularisering etter 48 timer), uten signifikant økning i blødningen. Studien inkluderte 1992 pasienter med STEMI, som så ut til å ha en lignende fordel for SA- og NSTEMI -pasientene. For øyeblikket er det ingen data som sammenligner den relative effekten av cangrelor med den kraftigere og raskt fungerende ticagrelor hos pasienter som gjennomgår PPCI for akutt STEMI på mindre enn 12 timers varighet.