Estudio del efecto del cangrelor intravenoso y del ticagrelor oral

El éxito del tratamiento moderno para el infarto de miocardio de elevación del segmento ST (STEMI) depende, en parte, de la supresión adecuada de la actividad plaquetaria. La intervención coronaria percutánea primaria (PPCI) para el manejo de STEMI ha llevado a reducciones marcadas en la morbilidad y mortalidad (1, 2). La aspirina es el agente antigplateletal principal. Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal superior (GI) y da como resultado una inhibición medible de la función plaquetaria en 60 minutos (3, 4). El advenimiento de los inhibidores de plaquetas P2Y12 ha llevado a una mejora adicional en los resultados en pacientes con síndromes coronarios agudos (AC) que se someten a PCI con complicaciones isquémicas reducidas (5), aunque a un aumento de la tasa de complicaciones hemorrágicas. Estos agentes tienen un efecto sinérgico sobre la función plaquetaria con la adición de clopidogrel al aspirina que conduce a una reducción de aproximadamente el 20% en eventos cardiovasculares negativos (6).

La activación de las plaquetas conduce a un cambio conformacional en el receptor de glucoproteína IIB/IIIa de la superficie que permite unir puente cruzado con fibrinógeno y agregación rápida (formación de trombos plaquetarios) (7, 8) durante PPCI, la formación de trombos y la dispersión pueden tener un impacto importante en el resultado. Inicialmente, se demostró que los antagonistas del receptor de plaquetas intravenosas IIB/IIIA, como Abciximab, tienen un impacto positivo en los resultados de la angioplastia primaria que conducen a una indicación de clase IIa dentro de las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para su uso en el tratamiento de STEMI con angioplastia (9).

Como la inhibición antiplaquetaria oral ha mejorado (específicamente con la adición de clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) ha habido una reducción concomitante en el uso de agentes intravenosos de IIB/IIIA durante PCI para pacientes con ACS. Esto se ha informado en parte por estudios posteriores, lo que sugiere que el valor aditivo de estos agentes a la terapia anti-plateletaria dual es cuestionable (10).

Además, algunos son vistas por algunos que son excesivos (11).

Las recomendaciones actuales agradables para el tratamiento de STEMI incluyen aspirina más una de las agentes P2Y12 Clopidogrel, Prasugrel o Ticagrelor.

Se ha demostrado que Ticagrelor, un agente P2Y12 reversible (ciclopentiltriazolopirimidina CPTP) es superior al clopidogrel en pacientes con ACS en el ensayo de Platón (12).

En este ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, se reclutaron 18,624 pacientes. Se asignaron 7544 pacientes con STEMI a dosis de carga de 180 mg de ticagrelor seguida de 90 mg dos veces al día o una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel seguida de 75 mg al día durante 6 a 12 meses. A los 12 meses, el punto final primario, un compuesto de muerte por causas vasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, se había producido en el 9.8% de los pacientes que recibieron ticagrelor en comparación con el 11.7% de los que recibieron clopidogrel (relación de peligro, 0.84; interval de confianza del 95% [IC], 0.77 a 0.92; P <0.001). Las pruebas jerárquicas predefinidas de los puntos finales secundarios mostraron diferencias significativas en las tasas de otros puntos finales compuestos, así como el infarto de miocardio solo (5.8% en el grupo de ticagrelor frente a 6.9% en el grupo Clopidogrel, P = 0.005) y la muerte por vasculares (4.0% vs. 5.1%, p = 0.001) pero no racas en solas (1.5% vs. 1.3%, P = P = 0.22). La tasa de muerte por cualquier causa también se redujo con ticagrelor (4.5%, vs. 5.9% con clopidogrel; P <0.001) (12)

Actualmente usamos ticagrelor en pacientes ingresados ​​con STEMI antes de PPCI. Sin embargo, los datos publicados recientemente sugieren que incluso con este agente oral rápidamente efectivo, no es completamente funcional en el momento de PPCI dados los plazos cortos involucrados (13, 14)

El ticagrelor difiere de la clase de teatienopiridina de agentes antiplaquetarios (clopidogrel, prasugrel y ticlopidina), ya que no existe como un profármaco y, por lo tanto, no requiere biotransformación por enzimas hepáticas antes de volverse activo. También Ticagrelor se une reversiblemente a los receptores P2Y12 que conducen a un inicio y desplazamiento más rápido que el clopidogrel (15).

Además, en el estudio de respuesta, la terapia de ticagrelor se asoció con inhibición de plaquetas uniformes y superiores en los respondedores de clopidogrel previamente identificados y no respondedores, y esa inhibición, a su vez, se asoció con una prevalencia extremadamente baja de alta reactividad plaquetaria en el tratamiento (16).

Ticagrelor ha recibido recientemente recomendación en la guía de ESC como una opción de tratamiento de primera línea para STEMI y NSTEMI (17, 18)

Idealmente, un efecto antiplaquetario completo sería evidente al comienzo del PPCI, mientras que en la práctica de la dosificación de clopidogrel, prasugrel o ticagrelor se producen típicamente en el ingreso al hospital (posible solo 10-20 minutos antes de PPCI).

Cangrelor es un análogo de adenosina difosfato que se une reversiblemente e inhibe el receptor ADP P2Y12. Tiene una vida media de 3 a 6 minutos y, cuando se da como bolo más infusión, inhibe de manera rápida y constante las plaquetas en alto grado, con la normalización de la función plaquetaria dentro de los 60 minutos posteriores a la interrupción (19).

Cangrelor [Kengrexal (UE), KenGreal (EE. UU.)] Tiene licencia para su uso en Europa, EE. UU. Y el Reino Unido desde marzo de 2015, junio de 2015 y julio de 2015, respectivamente. Co-administrado con aspirina, está indicado para la reducción de eventos cardiovasculares trombóticos en pacientes adultos con enfermedad de la arteria coronaria sometida a una intervención coronaria percutánea (PCI) que no ha recibido un inhibidor oral de P2Y12 antes del procedimiento PCI y en el que la terapia oral con el inhibidor de P2Y12 no es factorable o deseable.

El uso de Cangrelor en pacientes sometidos a PCI se ha estudiado en tres ensayos de fase 3, la terapia Cangrelor versus estándar para lograr un manejo óptimo del estudio PCI de inhibición de plaquetas (campeón), el estudio de la plataforma campeona y el estudio Champion Phoenix (19) (20) (21). En el Campeón PCI y los estudios de la plataforma Champion, Cangrelor, en comparación con el clopidogrel oral, no se asoció con una reducción significativa en el punto final de eficacia primario (todas causan la muerte, MI o la revascularización impulsada por la isquemia a las 48 horas), sino que se asoció con reducciones en los puntos finales secundarios, incluida la tasa de trombosis de stent, sin exceso en la sangración severa. En el estudio de la plataforma Champion también hubo una reducción del punto final secundario de muerte preespecificado en el brazo Cangrelor. El ensayo campeón Phoenix inscribió a 11,145 pacientes sometidos a PCI para SA, NSTEMI/UA o STEMI. Los pacientes fueron asignados al azar a Cangrelor IV seguido de clopidogrel o clopidogrel oral (300 o 600 mg) antes durante o inmediatamente después de PCI. En este estudio, los pacientes tratados con el agente intravenoso tenían significativamente menos probabilidades de experimentar uno de los puntos finales principales (todos causan la muerte de muerte, MI o isquemia a las 48 horas), sin un aumento significativo en el sangrado. El estudio incluyó pacientes con STEMI, que parecían tener un beneficio similar a los pacientes con SA y NSTEMI. Actualmente no hay datos que comparan la eficacia relativa de Cangrelor con el ticagrelor más potente y de rápido actuación en pacientes sometidos a PPCI para STEMI agudo de menos de 12 horas de duración.