Wpływ dożylnego kangreloru i doustnego tikagreloru

Sukces współczesnego leczenia zawału mięśnia sercowego (STEMI) (STEMI) zależy częściowo od odpowiedniego tłumienia aktywności płytek krwi. Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PPCI) do zarządzania STEMI doprowadziła do znacznego zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności (1, 2). Aspiryna jest podstawowym środkiem przeciwplateletowym. Jest szybko wchłaniany w górnym przewodzie pokarmowym (GI) i powoduje wymierne hamowanie funkcji płytek krwi w ciągu 60 minut (3, 4). Pojawienie się inhibitorów płytek krwi P2Y12 doprowadziło do dalszej poprawy wyników u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (ACS) poddanymi PCI ze zmniejszonymi powikłaniami niedokrwiennymi (5), choć przy wzroście powikłań krwawienia. Środki te mają synergistyczny wpływ na funkcję płytek krwi wraz z dodaniem klopidogrelu do aspiryny, co prowadzi do około 20% zmniejszenia ujemnych zdarzeń sercowo -naczyniowych (6).

Aktywacja płytek krwi prowadzi do konformacyjnej zmiany powierzchniowej receptora glikoproteiny IIB/IIIA, która umożliwia mostkowanie krzyżowe z fibrynogenem i szybką agregację (tworzenie zakrzepu płytek krwi) (7, 8) podczas PPCI, tworzenie się i dyspersja zakrzepu i dyspersja może mieć duży wpływ na wynik. Dożylni antagoniści receptora płytek krwi/IIIa, tacy jak Abciximab, początkowo wykazali, że mają pozytywny wpływ na wyniki pierwotnej angioplastyki prowadzące do wskazania klasy IIA w Europejskim Towarzystwie Kardiologii (ESC) do stosowania w leczeniu STEMI angioplastyką (9).

Wraz ze wzrostem doustnego hamowania przeciwpłytkowego (w szczególności wraz z dodaniem klopidogrelu, prasugrel lub tikagreloru) nastąpiło jednoczesne zmniejszenie stosowania dożylnych środków IIB/IIIA podczas PCI u pacjentów z ACS. Zostało to częściowo poinformowane w późniejszych badaniach sugerujących, że wartość addytywna tych czynników do podwójnej terapii przeciwplateletowej jest wątpliwa (10).

Ponadto przez niektóre z dodatkowych powikłań krwotokowych są nadmierne (11).

Obecne miłe zalecenia dotyczące leczenia STEMI obejmują aspirynę plus jeden z klopidogrelu, Prasugrel lub TiCagrelor.

Wykazano, że TICagrelor, odwracalny środek P2Y12 (CyclopentyLtriazolopirymidyna) jest lepszy od klopidogrelu u pacjentów z ACS w badaniu Plato (12).

W tym wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu rekrutowano 18 624 pacjentów. 7544 pacjentów z STEMI przydzielono do dawki obciążenia TICagrelor 180 mg, a następnie 90 mg dwa razy dziennie lub dawki obciążenia 300 mg klopidogrelu, a następnie 75 mg dziennie przez 6 do 12 miesięcy. Po 12 miesiącach pierwotny punkt końcowy - złożony z przyczyn naczyniowych, zawał mięśnia sercowego lub udar - wystąpił u 9,8% pacjentów otrzymujących TICagrelor w porównaniu z 11,7% osób otrzymujących klopidogrel (stosunek zagrożenia, 0,84; 95% przedział ufności [CI], 0,77 do 0,92; p <0,001). Zdefiniowane hierarchiczne testy wtórnych punktów końcowych wykazało znaczące różnice w szybkości innych kompozytowych punktów końcowych, a także sam zawał mięśnia sercowego (5,8% w grupie tikagrelorowej vs. 6,9% w grupie klopidogrelu, p = 0,005) i śmierci z przyczyn naczyniowych (4,0% vs. 5,1%, p = 0,001), ale nie tylko udarem (1,5% 1,3%, p = 0,22). Wskaźnik zgonów z dowolnej przyczyny został również zmniejszony z TiCagrelor (4,5%, w porównaniu z 5,9% z klopidogrelem; P <0,001) (12)

Obecnie używamy TICagrelor u pacjentów przyjętych z STEMI przed PPCI. Niedawno opublikowane dane sugerują jednak, że nawet przy tym szybko skutecznym środka ustnym nie jest w pełni funkcjonalna w momencie PPCI, biorąc pod uwagę krótkie harmonogramy (13, 14)

Tikagrelor różni się od klasy tienopirydyny środków przeciwpłytkowych (klopidogrel, prasugrel i tiklopidyna), ponieważ nie istnieje jako proleka, a zatem nie wymaga biotransformacji przez enzymy wątrobowe, zanim stają się aktywne. Również tikagrelor wiąże się odwracalnie do receptorów P2Y12 prowadzących do szybszego początku i przesunięcia niż klopidogrel (15).

Ponadto w badaniu reagowania terapia tikagrelorowa była związana z równomiernym i doskonałym hamowaniem płytek krwi zarówno u zidentyfikowanych respondentów klopidogrelowych, jak i niereagujących, a z kolei hamowanie było związane z wyjątkowo niską częstością reaktywności płytek o wysokiej zawartości obróbki (16).

TicaGrelor otrzymał niedawno zalecenie w wytycznych ESC jako opcja leczenia pierwszej linii dla STEMI i NSTEMI (17, 18)

Idealnie byłoby pełne działanie antyplateletowe na początku PPCI, podczas gdy w praktyce podawanie klopidogrelu, Prasugrel lub TiCagrelor zwykle występuje przy przyjęciu do szpitala (możliwe zaledwie 10-20 minut przed PPCI).

Cangrelor jest analogiem adenozyny difosforanu, który odwracalnie wiąże się i hamuje receptor ADP P2Y12. Ma okres półtrwania od 3 do 6 minut, a gdy jest podany jako wlew plus plus, szybko i konsekwentnie hamuje płytki krwi w wysokim stopniu, z normalizacją funkcji płytek w ciągu 60 minut po przerwie (19).

Cangrelor [Kengrexal (UE), Kengreal (USA)] otrzymał licencję odpowiednio w Europie, USA i Wielkiej Brytanii odpowiednio od marca 2015 r., Czerwca 2015 r. I lipca 2015 r. Współdzielone z aspiryną jest wskazane w celu zmniejszenia zakrzepowych zdarzeń sercowo-naczyniowych u dorosłych pacjentów z chorobą wieńcową poddaną przezskórnie interwencji wieńcowej (PCI), które nie otrzymały doustnego inhibitora P2Y12 przed zabiegiem PCI i u których ustne terapia P2Y12 nie jest możliwe lub usunięcie.

Zastosowanie CanGrelor u pacjentów poddawanych PCI badano w trzech badaniach fazy 3, kangrelor kontra standardowa terapia w celu osiągnięcia optymalnego zarządzania hamowaniem płytek (Champion) PCI, badania platformy Champion i Mistrza Phoenix Study (19) (20) (21). W badaniach PCI i badań platformy mistrza, CanGrelor, w porównaniu z doustnym klopidogrelem nie było związane ze znacznym zmniejszeniem pierwotnego punktu końcowego skuteczności (wszystkie przyczyny śmierci, MI lub niedokrwienne rewaskularyzacja po 48 godzinach), ale wiązało się ze zmniejszeniem wtórnych punktów końcowych, w tym tempo pędu stentu, nie ma większego stopnia. W badaniu platformy Champion nastąpiło również zmniejszenie wcześniej określonego wtórnego punktu końcowego śmierci w ramieniu Cangrelor. Mistrz Phoenix Badanie zapisało 11 145 pacjentów poddawanych PCI dla SA, NSTEMI/UA lub STEMI. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do IV Cangrelor, a następnie klopidogrelu lub doustnego klopidogrelu (300 lub 600 mg) przed lub bezpośrednio po PCI. W tym badaniu pacjenci leczeni środkiem dożylnym byli znacznie mniej narażeni na jeden z głównych punktów końcowych (wszystkie przyczynę śmierci, MI lub rewaskularyzację opartą na niedokrwieniu po 48 godzinach), bez znacznego wzrostu krwawienia. Badanie obejmowało 1992 pacjentów z STEMI, którzy wydawali się mieć podobną korzyść do pacjentów SA i NSTEMI. Obecnie nie ma danych porównujących względną skuteczność CanGrelor z silniejszym i szybko działającym tikagrelorem u pacjentów poddawanych PPCI dla ostrego STEMI czasu trwania krótszego niż 12 godzin.