Az IV Cangrelor és az orális Ticagrelor vizsgálat hatása

A modern kezelés sikere az ST-szegmens emelkedési miokardiális infarktus (STEMI) részben a vérlemezke aktivitásának megfelelő elnyomásától függ. Az elsődleges perkután koszorúér -beavatkozás (PPCI) a STEMI kezelésére a morbiditás és a halálozás jelentős csökkentéséhez vezetett (1, 2). Az aszpirin a tompa anti-platekellenes szer. Gyorsan felszívódik a felső gyomor -bélrendszeri (GI) traktusban, és a vérlemezke funkció mérhető gátlását eredményezi 60 percen belül (3, 4). A vérlemezke P2Y12 -gátlók megjelenése az eredmények tovább javult az akut koszorúér -szindrómákban (ACS) szenvedő betegeknél, akiknek csökkent ischaemiás szövődményei vannak (5), bár a vérzési szövődmények sebességének növekedése mellett. Ezeknek az ágenseknek szinergetikus hatása van a vérlemezke funkciójára, és a klopidogrél hozzáadásával az aszpirinhez hozzáadják a negatív kardiovaszkuláris események kb. 20% -os csökkenését (6).

A vérlemezkék aktiválása a felszíni glikoprotein IIB/IIIA receptor konformációs változásához vezet, amely lehetővé teszi a fibrinogénnel és a gyors aggregációval (a vérlemezke -trombusz képződése) (7, 8) kereszthidalását a PPCI során, a trombus képződése és diszperziója jelentős hatással lehet az eredményre. Az intravénás vérlemezke IIB/IIIA receptor antagonisták, például az abciximab, kezdetben kimutatták, hogy pozitív hatással van az elsődleges angioplasztikai eredményekre, amelyek a IIA osztályú jelzéshez vezetnek az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) irányelveiben, amelyek a STEMI angioplasztika kezelésében történő kezelésében alkalmazhatók (9).

Mivel az orális gátlemez gátlása javult (konkrétan a klopidogrél, a prasugrel vagy a ticagrelor hozzáadásával), egyidejűleg csökkent az intravénás IIB/IIIA ágensek alkalmazása a PCI során ACS -ben szenvedő betegek esetében. Ezt a későbbi tanulmányok részben tájékoztatták, amelyek azt sugallják, hogy ezeknek a szereknek a kettős tompa-ellenes kezelés additív értéke megkérdőjelezhető (10).

Ezen túlmenően néhányan túlzottnak tekintik az extra vérzési szövődményeket (11).

A STEMI kezelésére vonatkozó jelenlegi szép ajánlások közé tartozik az aszpirin, valamint a P2Y12 egyik klopidogrél, prasugrel vagy ticagrelor.

A Ticagrelor, a reverzibilis P2Y12 szer (ciklopentil -triazolopirimidin CPTP) kimutatták, hogy a Plato -vizsgálatban az ACS -es betegeknél jobb, mint a klopidogrél (12).

Ebben a multicentrikus, randomizált, kettős vak vizsgálatban 18 624 beteget toboroztak. A STEMI -ben szenvedő betegeket 7544 beteget különítették el a Ticagrelor 180 mg betöltési dózisához, majd napi kétszer 90 mg vagy klopidogrél 300 mg betöltési adagot, majd naponta 75 mg, 6–12 hónapig. 12 hónapon belül az elsődleges végpont - az érrendszeri okokból, a miokardiális infarktusból vagy a stroke -ból származó halál kompozitja - a ticagrelort kapó betegek 9,8% -ában történt, szemben a klopidogrél 11,7% -ával (kockázati arány, 0,84; 95% -os konfidencia -intervallum [CI], 0,77 - 0,92; P <0,001). A másodlagos végpontok előre definiált hierarchikus tesztelése szignifikáns különbségeket mutatott más összetett végpontok arányában, valamint a miokardiális infarktusban (5,8% a ticagrelor csoportban, szemben a klopidogrel csoportban, p = 0,005) és a halálos okokból származó halál (4,0% vs. 5,1%, p = 0,001) Bármely okból származó halálozási arány szintén csökkent a Ticagrelor -nal (4,5%, szemben a klopidogrél esetében; P <0,001) (12)

Jelenleg a Ticagrelor -t használjuk a STEMI -vel a PPCI előtt befogadott betegekben. A közelmúltban közzétett adatok azonban azt sugallják, hogy még a gyorsan hatékony orális ágensnél sem a PPCI idején nem teljes mértékben működőképes, tekintettel a rövid ütemtervekre (13, 14)

A ticagrelor különbözik az antiplatális szerek (klopidogrél, prasugrel és ticlopidin) tienopiridin osztályától, mivel ez nem létezik prodrugként, és így nem igényel a máj enzimek biotranszformációját, mielőtt aktívvá válna. A Ticagrelor szintén visszafordíthatóan kötődik a P2Y12 receptorokhoz, ami gyorsabb kezdethez és eltoláshoz vezet, mint a klopidogrél (15).

Ezenkívül a válaszvizsgálatban a ticagrelor-terápiát egységes és kiváló vérlemezke-gátlással társították mind a korábban azonosított klopidogrél válaszadókban, mind a nem válaszadókban, és ezt a gátlást viszont a magas kezelésű vérlemezke-reaktivitás rendkívül alacsony prevalenciájával társították (16).

A Ticagrelor a közelmúltban ajánlást kapott az ESC iránymutatásában, mint a STEMI és az NSTEMI front-line kezelési lehetősége (17, 18)

Ideális esetben a PPCI kezdetén teljes mértékben egy teljes gátlási hatás nyilvánvaló lenne, míg a gyakorlatban a klopidogrél, a prasugrel vagy a ticagrelor adagolása általában a kórházba való belépéskor fordul elő (csak 10-20 perccel a PPCI előtt lehetséges).

A Cangrelor egy adenozin -difoszfát -analóg, amely visszafordíthatóan kötődik és gátolja a P2Y12 ADP receptorot. A felezési ideje 3-6 perc, és ha Bolus plusz infúzióként adják, gyorsan és következetesen gátolja a vérlemezkék nagymértékben, a vérlemezke-funkció normalizálásával a abbahagyástól számított 60 percen belül (19).

A Cangrelor [Kengrexal (EU), KENGREAL (USA)] 2015. március, 2015. június és 2015. július óta Európában, az Egyesült Államokban és az Egyesült Királyságban történő felhasználásra engedélyezett. Az aszpirinnel együttesen adminisztráltak a trombotikus kardiovaszkuláris események csökkentésére a koszorúér-betegségben szenvedő felnőttkori betegeknél, akik perkután koszorúér-beavatkozáson (PCI) adtak át, akik a PCI eljárás előtt nem kaptak orális P2Y12 inhibitort, és akiknél a P2Y12 inhibitorokkal végzett orális terápiában nem lehetnek rendelkezésre bocsátható.

A Cangrelor alkalmazását a PCI -n átesett betegeknél három 3. fázisú vizsgálatban vizsgálták, a Cangrelor versus standard terápiában a vérlemezke -gátlás (Champion) PCI -tanulmány, a Champion Platform Tanulmány és a Champion Phoenix tanulmány (19) (20) (21) optimális kezelésére. A Champion PCI -ben és a Champion Platform tanulmányaiban a Cangrelor az orális klopidogrélhez képest nem volt összefüggésben az elsődleges hatékonysági végpont szignifikáns csökkenésével (mind halál, MI vagy ischaemia által vezérelt revaszkularizáció 48 órán keresztül), de a másodlagos végpontokban történő csökkentéssel, beleértve a stent -trombózis sebességét, és nem túlzottan súlyos vérzés volt. A Champion Platform tanulmányában a Cangrelor karban is csökkentette a halál előre meghatározott másodlagos végpontját. A Champion Phoenix vizsgálat 11 145 beteget vett fel PCI -n, SA, NSTEMI/UA vagy STEMI esetén. A betegeket randomizáltuk akár IV, Cangrelor -ba, majd klopidogrél vagy orális klopidogrél (300 vagy 600 mg) után, a PCI alatt vagy közvetlenül után. Ebben a vizsgálatban az intravénás szerrel kezelt betegek szignifikánsan kevésbé voltak valószínű, hogy az egyik elsődleges végpontot tapasztalják (mindegyik halált, MI vagy ischaemia által vezérelt revaszkularizációt okozott 48 órán keresztül), a vérzés jelentős növekedése nélkül. A vizsgálatban 1992 STEMI -ben szenvedő beteg volt, akiknek látszottak hasonló előnyökkel, mint az SA és az NSTEMI betegek. Jelenleg nincs olyan adatok, amelyek összehasonlítják a Cangrelor relatív hatékonyságát a PPCI -n átesett betegek hatékonyabb és gyorsan működő ticagrelor -jával, kevesebb, mint 12 órás időtartamú akut STEMI esetén.