L'effetto dello studio IV Cangrelor e Ticagrelor orale

Il successo del trattamento moderno per l'infarto miocardico di elevazione del segmento ST (STEMI) dipende, in parte, dall'adeguata soppressione dell'attività piastrinica. L'intervento coronarico percutaneo primario (PPCI) per la gestione STEMI ha portato a marcate riduzioni della morbilità e della mortalità (1, 2). L'aspirina è l'agente anti-platele del pilastro. Viene rapidamente assorbito nel tratto gastrointestinale superiore (GI) e provoca un'inibizione misurabile della funzione piastrinica entro 60 minuti (3, 4). L'avvento degli inibitori piastrinici P2Y12 ha portato a un ulteriore miglioramento degli esiti nei pazienti con sindromi coronariche acute (AC) sottoposti a PCI con complicanze ischemiche ridotte (5) sebbene ad un aumento del tasso di complicanze del sanguinamento. Questi agenti hanno un effetto sinergico sulla funzione piastrinica con l'aggiunta di clopidogrel all'aspirina che porta a una riduzione di circa il 20% degli eventi cardiovascolari negativi (6).

L'attivazione delle piastrine porta a un cambiamento conformazionale nel recettore della glicoproteina IIB/IIIA di superficie che consente il ponte incrociato con il fibrinogeno e l'aggregazione rapida (formazione di trombo piastrinici) (7, 8) durante PPCI, la formazione dei trombo e la dispersione possono avere un impatto maggiore sui risultati. Gli antagonisti del recettore piastrinico IIB/IIIA endovenoso come Abciximab hanno inizialmente dimostrato di avere un impatto positivo sugli esiti di angioplastica primaria che portano a un'indicazione di classe IIA all'interno delle linee guida europee della Società Europea di Cardiologia (ESC) per l'uso nel trattamento di STEMI con angioplastica (9).

Poiché l'inibizione antipiastrinica orale è migliorata (in particolare con l'aggiunta di clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) c'è stata una riduzione concomitante nell'uso di agenti IIB/IIIA per via endovenosa durante i pazienti con ACS. Ciò è stato parzialmente informato da studi successivi che suggeriscono che il valore additivo di questi agenti alla doppia terapia anti-piastrinica è discutibile (10).

Inoltre, alcuni sono visti le complicazioni di sanguinamento extra per essere eccessive (11).

Gli attuali consigli dei bei consigli per il trattamento di STEMI includono l'aspirina più uno degli agenti P2Y12 clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.

Il ticagrelor, un agente P2Y12 reversibile (ciclopentiltriazolopirimidina CPTP) ha dimostrato di essere superiore al clopidogrel nei pazienti con ACS nello studio Platone (12).

In questo studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, sono stati reclutati 18.624 pazienti. 7544 pazienti con STEMI sono stati assegnati alla dose di carico di Ticagrelor 180mg seguita da 90 mg due volte al giorno o da clopidogrel 300 mg di caricamento della dose seguita da 75 mg al giorno per 6-12 mesi. A 12 mesi, l'end point primario - un composto di morte per cause vascolari, infarto miocardico o ictus - si era verificato nel 9,8% dei pazienti che ricevevano ticagrelor rispetto all'11,7% di quelli che ricevono clopidogrel (rapporto di rischio, 0,84; intervallo di confidenza del 95% [CI], 0,77 a 0,92; p <0,001). Predefined hierarchical testing of secondary end points showed significant differences in the rates of other composite end points, as well as myocardial infarction alone (5.8% in the Ticagrelor group vs. 6.9% in the Clopidogrel group, P=0.005) and death from vascular causes (4.0% vs. 5.1%, P=0.001) but not stroke alone (1.5% vs. 1.3%, P=0.22). Anche il tasso di morte per qualsiasi causa è stato ridotto con ticagrelor (4,5%, contro 5,9% con clopidogrel; p <0,001) (12)

Attualmente utilizziamo il ticagrelor in pazienti ammessi con STEMI prima di PPCI. I dati pubblicati di recente suggeriscono tuttavia che anche con questo agente orale rapidamente efficace, non è pienamente funzionale al momento di PPCI date le tempistiche brevi coinvolte (13, 14)

Il ticagrelor differisce dalla classe tienopiridina di agenti antipiastrinici (clopidogrel, prasugrel e ticlopidina) in quanto non esiste come un profarmaco e quindi non richiede biotrasformazione da parte degli enzimi epatici prima di diventare attivi. Anche il ticagrelor si lega in modo reversibile ai recettori P2Y12 che porta a un esordio e offset più rapidi rispetto a Clopidogrel (15).

Inoltre, nello studio di risposta, la terapia con ticagrelor era associata a inibizione piastrinica uniforme e superiore sia nei soccorritori clopidogrel precedentemente identificati che nei non rispondenti e che l'inibizione, a sua volta, era associata a una prevalenza estremamente bassa di reattività piastrinica ad alta trattamento (16).

Ticagrelor ha recentemente ricevuto raccomandazioni nella linea guida ESC come opzione di trattamento in prima linea per STEMI e NSTEMI (17, 18)

Idealmente un effetto antipiastrinico completo sarebbe evidente all'inizio del PPCI, mentre in pratica il dosaggio di clopidogrel, prasugrel o ticagrelor si verifica in genere all'ammissione all'ospedale (possibile solo 10-20 minuti prima di PPCI).

Cangrelor è un analogo adenosina difosfato che si lega in modo reversibile e inibisce il recettore ADP P2Y12. Ha un'emivita da 3 a 6 minuti e, se somministrato come infusione di bolo più, inibisce rapidamente e costantemente le piastrine ad alto livello, con la normalizzazione della funzione piastrinica entro 60 minuti dopo l'interruzione (19).

Cangrelor [Kengrexal (UE), Kengreal (USA)] è stato concesso in licenza per l'uso in Europa, USA e Regno Unito rispettivamente da marzo 2015, giugno 2015 e luglio 2015. Controdominato con aspirina, è indicato per la riduzione di eventi cardiovascolari trombotici in pazienti adulti con malattia coronarica sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) che non hanno ricevuto un inibitore orale di P2Y12 prima della procedura PCI e in chi terapia orale con inibitori di P2Y12 non è gradito.

L'uso di cangrelor in pazienti sottoposti a PCI è stato studiato in tre studi di fase 3, il terapia di terapia standard di terapia standard per ottenere una gestione ottimale dell'inibizione piastrinica (Champion) PCI, lo studio della piattaforma Champion e lo studio Champion Phoenix (19) (20) (21). Nel campione PCI e negli studi sulla piattaforma Champion, Cangrelor, rispetto al clopidogrel orale, non è stato associato a una riduzione significativa del punto finale di efficacia primaria (tutti causano la morte, l'MI o l'ischemia rivascolarizzazione guidata a 48 ore) ma è stata associata a riduzioni nei punti finali secondari, incluso il tasso di trombe stent, senza l'eccesso di grave. Nello studio della piattaforma Champion si è verificata anche una riduzione dell'endpoint secondario pre-specificato della morte nel braccio di cangrelor. Il campione di prova Phoenix ha arruolato 11.145 pazienti sottoposti a PCI per SA, NSTEMI/UA o STEMI. I pazienti sono stati randomizzati al telaio IV seguito da clopidogrel o clopidogrel orale (300 o 600 mg) prima o immediatamente dopo PCI. In questo studio i pazienti trattati con l'agente endovenoso avevano significativamente meno probabilità di sperimentare uno degli endpoint primari (tutti causano la rivascolarizzazione guidata dalla morte, dall'MI o dall'ischemia a 48 ore), senza un aumento significativo del sanguinamento. Lo studio ha incluso i pazienti del 1992 con STEMI, che sembravano avere un beneficio simile ai pazienti SA e NSTEMI. Attualmente non ci sono dati che confrontano l'efficacia relativa del cangrelor con il ticagrelor più potente e in rapida azione nei pazienti sottoposti a PPCI per STEMI acuti di una durata di meno di 12 ore.