Estudo sobre o efeito de Cangrelor IV e Ticagrelor oral

O sucesso do tratamento moderno para o infarto do miocárdio de elevação do segmento ST (STEMI) depende, em parte, da supressão adequada da atividade plaquetária. A intervenção coronariana percutânea primária (PPCI) para a gestão do STEMI levou a reduções acentuadas na morbimortalidade (1, 2). A aspirina é o pilar de agente anti-plaquetário. É rapidamente absorvido no trato gastrointestinal superior (GI) e resulta em uma inibição mensurável da função plaquetária em 60 minutos (3, 4). O advento dos inibidores de P2Y12 de plaquetas levou a uma melhoria adicional nos resultados em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA) submetidas a ICP com complicações isquêmicas reduzidas (5), embora a um aumento na taxa de complicações sangradas. Esses agentes têm um efeito sinérgico na função plaquetária com a adição de clopidogrel à aspirina, levando a uma redução de aproximadamente 20% em eventos cardiovasculares negativos (6).

A ativação das plaquetas leva a uma mudança conformacional na superfície da glicoproteína IIB/IIIa receptor que permite a ponte cruzada com fibrinogênio e agregação rápida (formação de trombos plaquetários) (7, 8) durante a PPCI, a formação e dispersão de trombos pode ter um grande impacto no resultado. Os antagonistas intravenosos do receptor IIB/IIIa, como o abciximab, demonstraram inicialmente ter um impacto positivo nos resultados da angioplastia primária, levando a uma indicação de classe IIA dentro das diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para uso no tratamento do STEMI com angioplastia (9).

À medida que a inibição antiplaquetária oral melhorou (especificamente com a adição de clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor), houve uma redução concomitante no uso de agentes intravenosos de IIB/IIIa durante PCI para pacientes com SCA. Isso foi parcialmente informado por estudos posteriores, sugerindo que o valor aditivo desses agentes à terapia anti-plaquetária dupla é questionável (10).

Além disso, as complicações extras de sangramento são vistas por algumas como excessivas (11).

As recomendações legais atuais para o tratamento do STEMI incluem aspirina mais um dos agentes P2Y12 Clopidogrel, Prasugrel ou TicaGraLor.

O TICagRelor, um agente P2Y12 reversível (ciclopentiltriazolopirimidina CPTP) demonstrou ser superior ao clopidogrel em pacientes com SCA no estudo de Platão (12).

Neste estudo multicêntrico, randomizado e duplo-cego, 18.624 pacientes foram recrutados. 7544 pacientes com STEMI foram alocados para a dose de carregamento de 180 mg de TicaGraLor, seguida de 90 mg duas vezes ao dia ou com dose de carga de 300 mg de clopidogrel, seguida de 75 mg por dia por 6 a 12 meses. Aos 12 meses, o ponto final primário - um composto de morte por causas vasculares, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral - ocorreu em 9,8% dos pacientes que receberam ticagrelor em comparação com 11,7% daqueles que receberam clopidogrel (taxa de risco, 0,84; O teste hierárquico predefinido de pontos finais secundários mostrou diferenças significativas nas taxas de outros pontos finais compostos, bem como no infarto do miocárdio sozinho (5,8% no grupo ticaGrelor vs. 6,9% no clopidogrel Group, p = 0,005) e morte de causas vasculares (4,0% vs..1%, p = 0,001), mas 0,005) e a morte de apenas 3,0% em p. A taxa de morte por qualquer causa também foi reduzida com TicaGrelor (4,5%, vs. 5,9% com clopidogrel; p <0,001) (12)

Atualmente, usamos o TICagRelor em pacientes admitidos com STEMI antes do PPCI. Os dados publicados recentemente sugerem, no entanto, que, mesmo com esse agente oral rapidamente eficaz, eles não são totalmente funcionais no momento da PPCI, dadas as linhas de tempo curtas envolvidas (13, 14)

O ticagrelor difere da classe de tienopiridina de agentes antiplaquetários (clopidogrel, prasugrel e ticlopidina), pois não existe como pró -fármaco e, portanto, não requer biotransformação por enzimas hepáticas antes de se tornar ativo. O TICagRelor também se liga reversivelmente aos receptores P2Y12, levando a um início e deslocamento mais rápido que o clopidogrel (15).

Além disso, no estudo de resposta, a terapia com ticaGrelor foi associada a inibição uniforme e superior de plaquetas em respondedores de clopidogrel anteriormente identificados e não respondedores, e essa inibição, por sua vez, foi associada a uma prevalência extremamente baixa de reatividade plaquetária de alto tratamento (16).

A TicaGrelor recebeu recentemente a recomendação na diretriz do ESC como uma opção de tratamento da linha de frente para STEMI e NSTEMI (17, 18)

Idealmente, um efeito antiplaquetário completo seria evidente no início do PPCI, enquanto que na prática a dosagem de clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor ocorre normalmente na admissão no hospital (possível apenas 10-20 minutos antes do PPCI).

O Cangrelor é um análogo de difosfato de adenosina que se liga reversivelmente e inibe o receptor ADP P2Y12. Possui meia-vida de 3 a 6 minutos e, quando administrado como infusão em bolus mais, inibe rapidamente e consistentemente as plaquetas em alto grau, com a normalização da função plaquetária dentro de 60 minutos após a descontinuação (19).

Cangrelor [Kengrexal (UE), Kengreal (EUA)] foi licenciado para uso na Europa, EUA e Reino Unido desde março de 2015, junho de 2015 e julho de 2015, respectivamente. Co-administrado com aspirina, é indicado para a redução de eventos cardiovasculares trombóticos em pacientes adultos com doença arterial coronariana submetidos a intervenção coronariana percutânea (ICP) que não receberam um inibidor oral de P2Y12.

O uso de cangrelor em pacientes submetidos à ICP foi estudado em ensaios trifásicos 3, a terapia de cangrelor versus padrão para obter o gerenciamento ideal da inibição de plaquetas (Champion) PCI, o estudo de plataforma Champion e o estudo Champion Phoenix (19) (20) (21). No PCI campeão e nos estudos de plataforma Champion, Cangrelor, em comparação com o clopidogrel oral, não foi associado a uma redução significativa no ponto final da eficácia primária (todos causam morte, mi -mi ou ischaemia, incluindo a reboqueização de 48 horas), mas foi associada a reduções nos pontos secundários, incluindo a taxa de stent, sem excessos, não severa em severa. No estudo da plataforma Champion, houve também uma redução do endpoint secundário pré-especificado da morte no braço Cangrelor. O estudo Champion Phoenix registrou 11.145 pacientes submetidos à ICP para SA, NSTEMI/UA ou STEMI. Os pacientes foram randomizados para o cangrelor IV seguido por clopidogrel ou clopidogrel oral (300 ou 600 mg) antes ou imediatamente após a ICP. Neste estudo, os pacientes tratados com o agente intravenosa tiveram uma probabilidade significativamente menor de experimentar um dos pontos finais primários (todos causam morte, MI ou revascularização impulsionada por isquemia às 48 horas), sem aumento significativo no sangramento. O estudo incluiu pacientes de 1992 com STEMI, que pareciam ter um benefício semelhante aos pacientes com SA e NSTEMI. Atualmente, não há dados comparando a eficácia relativa do cangrelor com o ticagrelor mais potente e de atuação rápida em pacientes submetidos à PPCI para o tronco agudo de menos de 12 horas de duração.