Effekten af ​​IV Cangrelor og oral Ticagrelor undersøgelse

Succesen med moderne behandling af ST-segmentforhøjelsesmyokardieinfarkt (STEMI) er delvis afhængig af den tilstrækkelige undertrykkelse af blodpladeaktivitet. Primær perkutan koronar intervention (PPCI) for STEMI -styring har ført til markante reduktioner i sygelighed og dødelighed (1, 2). Aspirin er den grundlag anti-plateletagent. Det absorberes hurtigt i den øvre mave -tarmkanal (GI) kanal og resulterer i en målbar inhibering af blodpladefunktion inden for 60 minutter (3, 4). Fremkomsten af ​​blodplade P2Y12 -hæmmere har ført til yderligere forbedring af resultater hos patienter med akutte koronarsyndromer (ACS), der gennemgår PCI med reducerede iskæmiske komplikationer (5), omend med en stigning i hastigheden af ​​blødningskomplikationer. Disse midler har en synergistisk effekt på blodpladefunktionen med tilsætning af clopidogrel til aspirin, der fører til ca. 20% reduktion i negative kardiovaskulære begivenheder (6).

Aktivering af blodplader fører til en konformationel ændring i overfladeglycoprotein IIb/IIIa -receptor, der tillader krydsbro med fibrinogen og hurtig aggregering (blodplade -thrombus -dannelse) (7, 8) under PPCI, thrombus -dannelse og dispersion kan have en stor indflydelse på resultatet. Intravenøs blodplade IIB/IIIa -receptorantagonister, såsom abciximab, blev oprindeligt vist at have en positiv indflydelse på primære angioplastikresultater, der førte til en klasse IIa -indikation inden for European Society of Cardiology (ESC) retningslinjer for brug i behandlingen af ​​stemi med angioplastik (9).

Da oral antiplateletinhibering er forbedret (specifikt med tilsætning af clopidogrel, prasugrel eller ticagrelor), har der været en samtidig reduktion i brugen af ​​intravenøs IIB/IIIa -midler under PCI for patienter med ACS. Dette er delvist blevet informeret af senere undersøgelser, der antyder, at additivværdien af ​​disse midler til dobbelt anti-plateletterapi er tvivlsom (10).

Derudover ses de ekstra blødningskomplikationer af nogle for at være overdreven (11).

Aktuelle gode anbefalinger til behandling af STEMI inkluderer aspirin plus en af ​​P2Y12 -agenterne clopidogrel, prasugrel eller ticagrelor.

Ticagrelor, en reversibel P2Y12 -middel (cyclopentyltriazolopyrimidin CPTP) har vist sig at være overlegen clopidogrel hos ACS -patienter i Platon -forsøget (12).

I dette multicenter, randomiserede, dobbeltblinde forsøg, blev 18.624 patienter rekrutteret. 7544 patienter med STEMI blev tildelt enten Ticagrelor 180 mg belastningsdosis efterfulgt af 90 mg to gange dagligt eller clopidogrel 300 mg belastningsdosis efterfulgt af 75 mg dagligt i 6 til 12 måneder. Efter 12 måneder var det primære slutpunkt - en sammensætning af død af vaskulære årsager, myokardieinfarkt eller slagtilfælde - forekom hos 9,8% af patienterne, der fik Ticagrelor sammenlignet med 11,7% af dem, der modtog clopidogrel (fareforhold, 0,84; 95% konfidensinterval [CI], 0,77 til 0,92; P <0,001). Foruddefineret hierarkisk test af sekundære slutpunkter viste signifikante forskelle i satserne af andre sammensatte slutpunkter såvel som myokardieinfarkt alene (5,8% i Ticagrelorgruppen mod 6,9% i clopidogrelgruppen, p = 0,005) og død fra VASCULAR CASURES (4,0% vs. 5,1%, P = 0,001), men ikke stræk alene P = 0,22). Dødshastigheden af ​​enhver årsag blev også reduceret med ticagrelor (4,5%, mod 5,9% med clopidogrel; p <0,001) (12)

Vi bruger i øjeblikket Ticagrelor hos patienter, der er indlagt med STEMI før PPCI. For nylig offentliggjorte data antyder imidlertid, at selv med dette hurtigt effektive orale middel er det ikke fuldt funktionelle på tidspunktet for PPCI i betragtning af de korte tidslinjer (13, 14)

Ticagrelor adskiller sig fra Thienopyridin -klassen af ​​antiplateletmidler (clopidogrel, prasugrel og ticlopidin), da det ikke findes som et prodrug og derfor ikke kræver biotransformation af leverenzymer, før de bliver aktive. Ticagrelor binder også reversibelt til P2Y12 -receptorer, der fører til en hurtigere begyndelse og forskydning end clopidogrel (15).

I RESATION-undersøgelsen var Ticagrelor-terapi endvidere forbundet med ensartet og overlegen blodpladeinhibering hos både tidligere identificerede clopidogrel-respondere og ikke-responderere, og at inhibering på sin side var forbundet med en ekstremt lav udbredelse af høj ombehandlings blodpladeaktivitet (16).

Ticagrelor har for nylig modtaget anbefaling i ESC-retningslinjen som en frontliniebehandlingsmulighed for STEMI og NSTEMI (17, 18)

Ideelt set ville en fuld antiplatelet-effekt være tydelig i starten af ​​PPCI, mens dosering af clopidogrel, prasugrel eller ticagrelor typisk forekommer ved optagelse på hospitalet (kun mulig 10-20 minutter før PPCI).

Cangrelor er en adenosin -diphosphatanalog, der reversibelt binder til og hæmmer P2Y12 ADP -receptoren. Det har en halveringstid på 3 til 6 minutter, og når den gives som en bolus plus infusion, hæmmer hurtigt og konsekvent blodplader i høj grad med normalisering af blodpladefunktion inden for 60 minutter efter seponering (19).

CANGRELOR [Kengrexal (EU), Kengreal (USA)] er blevet licenseret til brug i Europa, USA og Storbritannien siden marts 2015, juni 2015 og juli 2015. Co-administreret med aspirin er indikeret til reduktion af thrombotiske kardiovaskulære begivenheder hos voksne patienter med koronararteriesygdom, der gennemgår perkutan koronarintervention (PCI), der ikke har modtaget en oral P2Y12-inhibitor før PCI-proceduren, og i hvem oral terapi med P2Y12-inhibitorer ikke er anvendelig eller ønskelig.

Anvendelsen af ​​cangrelor hos patienter, der gennemgår PCI, er blevet undersøgt i tre fase 3 -forsøg, cangrelor versus standardterapi for at opnå optimal styring af blodpladeinhibering (mester) PCI -undersøgelse, mesterplatformundersøgelsen og Champion Phoenix -undersøgelsen (19) (20) (21). I mesteren PCI og Champion -platformstudierne var cangrelor sammenlignet med oral clopidogrel ikke forbundet med en signifikant reduktion i det primære effektivitetsafslutningspunkt (alle forårsager død, MI eller iskæmi drevet revaskularisering ved 48 timer), men var forbundet med reduktion i sekundære slutpunkter, herunder hastigheden for stenttrombose uden overskud i alvorlig blødning. I mesterplatformundersøgelsen var der også en reduktion af det forud specificerede sekundære slutpunkt for død i cangrelor-armen. Champion Phoenix -forsøget tilmeldte 11.145 patienter, der gennemgik PCI til SA, NSTEMI/UA eller STEMI. Patienter blev randomiseret til enten IV -cangrelor efterfulgt af clopidogrel eller oral clopidogrel (300 eller 600 mg) før under eller umiddelbart efter PCI. I denne undersøgelse var patienter, der blev behandlet med det intravenøse middel, signifikant mindre tilbøjelige til at opleve et af de primære endepunkter (alle forårsager død, MI eller iskæmi drevet revaskularisering ved 48 timer) uden nogen signifikant stigning i blødning. Undersøgelsen omfattede 1992 -patienter med STEMI, der syntes at have en lignende fordel som SA- og Nstemi -patienterne. I øjeblikket er der ingen data, der sammenligner den relative effektivitet af cangrelor med den mere potente og hurtigt fungerende ticagrelor hos patienter, der gennemgår PPCI for akut stemi på mindre end 12 timers varighed.