Влияние исследования кангрелора внутривенно и перорально тикагрелора

Успех современного лечения инфаркта миокарда поднятого сегмента ST (STEMI) частично зависит от адекватного подавления активности тромбоцитов. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (PPCI) для управления STEMI привело к заметному снижению заболеваемости и смертности (1, 2). Аспирин является основным анти-платетным агентом. Он быстро поглощается в верхнем желудочно -кишечном (GI) тракте и приводит к измеримому ингибированию функции тромбоцитов в течение 60 минут (3, 4). Появление ингибиторов тромбоцитов P2Y12 привело к дальнейшему улучшению результатов у пациентов с острыми коронарными синдромами (ACS), подвергающимися PCI с уменьшенными ишемическими осложнениями (5), хотя при увеличении частоты осложнений кровотечений. Эти агенты оказывают синергетическое влияние на функцию тромбоцитов с добавлением клопидогрела к аспирину, что приводит к примерно на 20% снижению негативных сердечно -сосудистых событий (6).

Активация тромбоцитов приводит к конформационному изменению рецептора поверхностного гликопротеина IIB/IIIA, который позволяет перекрестно моститься с фибриногеном и быстрой агрегацией (образование тромбоцитов тромба) (7, 8) во время PPCI, образование тромба и дисперсия может оказывать серьезное влияние на исход. Первоначально было показано, что антагонисты рецепторов IIB/IIIA в внутривенных тромбоцитах, такие как abciximab, оказывают положительное влияние на первичные результаты ангиопластики, что приводит к указанию класса IIA в руководящих принципах Европейского общества кардиологии (ESC) для использования при лечении StEMI с ангиопластикой (9).

Поскольку пероральное ингибирование антиагреганта улучшилось (в частности, с добавлением клопидогрела, прасугрела или тикагрелора) наблюдалось сопутствующее снижение использования внутривенных агентов IIB/IIIA во время PCI для пациентов с ACS. Это было частично проинформировано в более поздних исследованиях, свидетельствующих о том, что аддитивная ценность этих агентов к двойной анти-плательной терапии является сомнительной (10).

Кроме того, некоторые осложнения к кровотечению рассматриваются некоторыми, которые являются чрезмерными (11).

Текущие рекомендации по хорошим хорошим рекомендациям для лечения Stemi включают аспирин плюс один из агентов P2Y12 Clopidogrel, Prasugrel или Ticagrelor.

Такагрелор, обратимый агент P2Y12 (циклопентилтриазолопиримидин CPTP), показано, что у пациентов с ACS у пациентов с ACS у пациентов с ACS (12).

В этом многоцентровом рандомизированном, двойном слепом исследовании было набрано 18 624 пациентов. 7544 пациента со СТИП были выделены либо на дозу нагрузки на 180 мг тикагрелора, а затем 90 мг два раза в день или клопидогрел 300 мг дозы нагрузки с последующей 75 мг в день в течение 6-12 месяцев. Через 12 месяцев первичная конечная точка - состав смерти от сосудистых причин, инфаркт миокарда, или инсульта - имел место у 9,8% пациентов, получавших тикагрелор по сравнению с 11,7% из пациентов, получавших клопидогрел (отношение опасности, 0,84; 95% доверительный интервал [CI], от 0,77 до 0,92; Предопределенное иерархическое тестирование вторичных конечных точек показало значительные различия в скоростях других композитных конечных точек, а также инфаркт миокарда (5,8% в группе тикагрелора против 6,9% в группе клопидогрела, р = 0,005) и смерть от сосудистых причин (4,0% против 5,1%, р = 0,001), но не в одиночестве (1,5%, 1,3%. Уровень смерти от любой причины также был снижен с помощью тикагрелора (4,5% против 5,9% с клопидогрелом; р <0,001) (12)

В настоящее время мы используем тикагрелор у пациентов, поступивших с STEMI до PPCI. Недавно опубликованные данные показывают, что даже с этим быстро эффективным пероральным агентом он не является полностью функциональным во время PPCI, учитывая короткие сроки (13, 14)

Тикагрелор отличается от класса антиагрегантов тиенопиридина (клопидогрел, прасугрель и тиклопидин), поскольку он не существует в качестве пролекарства и, следовательно, не требует биотрансформирования печеночными ферментами, прежде чем стать активным. Также тикагрелор обратимо связывается с рецепторами P2Y12, ведущими к более быстрому началу и смещению, чем клопидогрел (15).

Более того, в исследовании реагирования терапия тикагрелором была связана с равномерным и превосходным ингибированием тромбоцитов как у ранее идентифицированных респондентов клопидогрела, так и не отвечающих, и что ингибирование, в свою очередь, было связано с чрезвычайно низкой распространенностью реактивности тромбоцитов на лечении (16).

Ticagrelor недавно получил рекомендацию в руководстве ESC в качестве варианта лечения передовой линии для Stemi и Nstemi (17, 18)

В идеале полный антиагрегантный эффект будет очевиден в начале PPCI, тогда как на практике дозирование клопидогрела, прасугрела или тикагрелора обычно происходит при поступлении в больницу (возможно, всего за 10-20 минут до PPCI).

Cangrelor является аналогом аденозина дифхосфата, который обратимо связывает и ингибирует рецептор ADP P2Y12. Он имеет период полураспада от 3 до 6 минут и, когда дается в качестве болюсной инфузии, быстро и последовательно ингибирует тромбоциты в высокой степени, с нормализацией функции тромбоцитов в течение 60 минут после отмены прекращения (19).

Cangrelor [Kengrexal (EU), Kengreal (США)] получил лицензию на использование в Европе, США и Великобритании с марта 2015 года, июнь 2015 года и июля 2015 года соответственно. Совместное управление аспирином показано для уменьшения тромботических сердечно-сосудистых событий у взрослых пациентов с болезнью коронарной артерии, подвергающимся чрескожному коронарному вмешательству (PCI), которые не получали пероральный ингибитор P2Y12 до процедуры PCI и при которой перорапия с ингибиторами P2Y12 не является облегаемой.

Использование Cangrelor у пациентов, перенесших PCI, было изучено в трех фазах 3 исследования, в исследовании Cangrelor и стандартной терапии для достижения оптимального лечения ингибирования тромбоцитов (чемпиона) исследование PCI чемпионата и исследование чемпиона Феникса (19) (20) (21). В PCI Чемпиона и исследования платформы чемпиона Cangrelor, по сравнению с пероральным клопидогрелом, не был связан со значительным снижением первичной конечной точки эффективности (все вызывает смерть, MI или ишемия, управляемая реваскуляризацией через 48 часов), но была связана со снижением вторичных конечных точек, включая скорость стентного тромбоза, не имея чрезмерного испарения. В исследовании платформы чемпиона также произошло сокращение предварительно указанной вторичной конечной точки смерти в руке Cangrelor. Чемпион Феникс зарегистрировал 11 145 пациентов, перенесших PCI для SA, NSTEMI/UA или STEMI. Пациенты были рандомизированы в кангрелор IV с последующим клопидогрелом или пероральным клопидогрелом (300 или 600 мг) до или сразу после PCI. В этом исследовании пациенты, получавшие внутривенный агент, значительно менее склонны испытывать одну из первичных конечных точек (все вызывает смерть, MI или реваскуляризацию MI или ишемии, вызванную реваскуляризацией через 48 часов), без значительного увеличения кровотечения. Исследование включало пациентов 1992 года с STEMI, которые, по -видимому, имели аналогичную выгоду для пациентов SA и NSTEMI. В настоящее время нет данных, сравнивающих относительную эффективность Cangrelor с более мощным и быстро действующим тикагрелором у пациентов, перенесших PPCI для острых стволов, длительностью менее 12 часов.