L'effet de l'étude IV Cangrelor et Oral Ticagrelor

Le succès du traitement moderne de l'infarctus du myocarde à l'élévation du segment ST (STEMI) dépend, en partie, de la suppression adéquate de l'activité plaquettaire. L'intervention coronaire percutanée primaire (PPCI) pour la gestion STEMI a entraîné une réduction marquée de la morbidité et de la mortalité (1, 2). L'aspirine est l'agent anti-plaquettes du pilier. Il est rapidement absorbé dans le tractus gastro-intestinal supérieur (GI) et entraîne une inhibition mesurable de la fonction plaquettaire en 60 minutes (3, 4). L'avènement des inhibiteurs plaquettaires de P2Y12 a conduit à une amélioration supplémentaire des résultats chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus (ACS) subissant une PCI avec des complications ischémiques réduites (5), mais à une augmentation du taux de complications de saignement. Ces agents ont un effet synergique sur la fonction plaquettaire avec l'ajout de clopidogrel à l'aspirine entraînant une réduction d'environ 20% des événements cardiovasculaires négatifs (6).

L'activation des plaquettes conduit à un changement conformationnel dans le récepteur de glycoprotéine IIB / IIIA de surface qui permet un ponts croisé avec le fibrinogène et une agrégation rapide (formation de thrombus plaquettaire) (7, 8) pendant les PPCI, la formation de thrombus et la dispersion peut avoir un impact majeur sur le résultat. Les antagonistes des récepteurs des plaquettes intraveineux IIB / IIIA tels que l'abciximab ont initialement montré un impact positif sur les résultats d'angioplastie primaire conduisant à une indication de classe IIA au sein de la Société européenne de cardiologie (ESC) pour une utilisation dans le traitement de la STEMI avec angioplastie (9).

Comme l'inhibition de l'antiplaquettaire oral s'est améliorée (spécifiquement avec l'ajout de clopidogrel, de prasugrel ou de ticagrelor), il y a eu une réduction concomitante de l'utilisation d'agents intraveineux IIB / IIIA pendant les patients atteints de ACS. Cela a été en partie informé par des études ultérieures suggérant que la valeur additive de ces agents à un double traitement anti-plaquettes est discutable (10).

De plus, les complications de saignement supplémentaires sont considérées par certains comme excessifs (11).

Les belles recommandations actuelles pour le traitement de STEMI comprennent l'aspirine plus l'un des agents P2Y12 Clopidogrel, Prasugrel ou Ticagrelor.

Le ticagrelor, un agent P2Y12 réversible (cyclopentyltriazolopyrimidine CPTP) s'est avéré supérieur au clopidogrel chez les patients ACS dans l'essai Plato (12).

Dans cet essai multicentrique, randomisé en double aveugle, 18 624 patients ont été recrutés. 7544 patients atteints de STEMI ont été alloués à la dose de chargement de 180 mg de ticagrelor suivi de 90 mg deux fois par jour ou de dose de chargement de Clopidogrel 300 mg suivi de 75 mg par jour pendant 6 à 12 mois. À 12 mois, le critère d'évaluation principal - un composite de décès à cause des causes vasculaires, de l'infarctus du myocarde ou d'un AVC - s'était produit chez 9,8% des patients recevant du ticagrelor par rapport à 11,7% de ceux recevant du clopidogrel (rapport de risque, 0,84; intervalle de confiance à 95% [IC], 0,77 à 0,92; P <0,001). Les tests hiérarchiques prédéfinis des points finaux secondaires ont montré des différences significatives dans les taux d'autres points finaux composites, ainsi que l'infarctus du myocarde uniquement (5,8% dans le groupe ticagrelor contre 6,9% dans le groupe clopidogrel, P = 0,005) et les décès à partir de causes vasculaires (4,0% vs 5,1%, p = 0,001) mais pas un coup seul (1,5% VS. 1,3%, P = 0,22). Le taux de décès de toute cause a également été réduit avec le ticagrelor (4,5%, contre 5,9% avec du clopidogrel; p <0,001) (12)

Nous utilisons actuellement le ticagrelor chez les patients admis avec STEMI avant PPCI. Les données récemment publiées suggèrent cependant que même avec cet agent oral rapidement efficace, il n'est pas entièrement fonctionnel au moment de PPCI compte tenu des courtes délais impliqués (13, 14)

Le ticagrelor diffère de la classe de thiénopyridine des agents antiplaquettaires (clopidogrel, prasugrel et ticlopidine) car il n'existe pas en tant que promédicament et ne nécessite donc pas de biotransformation par les enzymes hépatiques avant de devenir active. Ticagrelor se lie également de manière réversible aux récepteurs P2Y12 conduisant à un début et à un décalage plus rapide que le clopidogrel (15).

De plus, dans l'étude de réponse, le traitement au ticagrelor a été associé à une inhibition plaquettaire uniforme et supérieure chez les répondeurs de clopidogrel précédemment identifiés et les non-répondeurs, et cette inhibition, à son tour, était associée à une prévalence extrêmement faible de réactivité plaquette élevée (16).

Ticagrelor a récemment reçu une recommandation dans la directive ESC en tant qu'option de traitement de première ligne pour STEMI et NSTEMI (17, 18)

Idéalement, un effet antiplaquettaire complet serait évident au début du PPCI, tandis que dans la pratique, le dosage du clopidogrel, du prasugrel ou du ticagrelor se produit généralement à l'admission à l'hôpital (possible seulement 10 à 20 minutes avant le PPCI).

Le cangrelor est un analogue de diphosphate d'adénosine qui se lie de manière réversible et inhibe le récepteur ADP P2Y12. Il a une demi-vie de 3 à 6 minutes et, lorsqu'il est donné comme une perfusion de bolus plus, inhibe rapidement et systématiquement les plaquettes à un degré élevé, avec une normalisation de la fonction plaquettaire dans les 60 minutes après l'arrêt (19).

CANGRELOR [Kengrexal (UE), KenGreal (USA)] est autorisé à être utilisé en Europe, aux États-Unis et au Royaume-Uni depuis mars 2015, juin 2015 et juillet 2015 respectivement. L'aspirine co-administrée avec de l'aspirine est indiquée pour la réduction des événements cardiovasculaires thrombotiques chez des patients adultes atteints d'une maladie coronarienne subissant une intervention coronarienne percutanée (PCI) qui n'a pas reçu d'inhibiteur oral de P2Y12 avant la procédure PCI et dans laquelle la thérapie orale avec P2Y12 n'est pas feasible ou désirable.

L'utilisation du cangelor chez les patients subissant une PCI a été étudiée dans les essais tridiques 3, la thérapie Cangrelor versus standard pour réaliser une gestion optimale de l'inhibition plaquettaire (champion) PCI Study, l'étude de la plate-forme Champion et l'étude Champion Phoenix (19) (20) (21). Dans le champion PCI et les études de la plate-forme champion, Cangrelor, par rapport au clopidogrel oral, n'était pas associée à une réduction significative du point final de l'efficacité primaire (toutes provoquent la mort, l'IM ou la revascularisation axée sur l'ischémie à 48 heures), mais a été associée à une réduction des points finaux secondaires, y compris le taux de thrombose de stents, sans excédent de saignement sévère. Dans l'étude de la plate-forme Champion, il y a également eu une réduction du critère d'évaluation secondaire pré-spécifié dans la branche du Cangrelor. L'essai Champion Phoenix a inscrit 11 145 patients subissant une PCI pour SA, NSTEMI / UA ou STEMI. Les patients ont été randomisés pour IV en ligne suivi par du clopidogrel ou du clopidogrel oral (300 ou 600 mg) avant pendant ou immédiatement après PCI. Dans cette étude, les patients traités avec l'agent intraveineux étaient significativement moins susceptibles de ressentir l'un des principaux critères d'évaluation (tous provoquent la mort, l'IM ou la revascularisation entraînée par l'ischémie à 48 heures), sans augmentation significative des saignements. L'étude a inclus des patients de 1992 avec STEMI, qui semblait avoir un avantage similaire aux patients SA et NSTEMI. Actuellement, il n'y a pas de données comparant l'efficacité relative du cangelor avec le ticagrelor plus puissant et à action rapide chez les patients subissant une PPCI pour une durée de moins de 12 heures.