移行メカニズムの排除による心房細動の抑制 (TRANS AF)

A. 患者登録:

UCSDは、スルピツィオ心臓血管センターで臨床的に適応のあるアブレーションを受ける症候性AFの被験者を登録する予定である。

B. 調査研究データ UCSD は患者の人口統計を記録します (例: 年齢、性別、心エコー検査情報）、AF 歴（AF 期間、以前および現在の抗不整脈薬、以前のアブレーション）、病歴（現在の投薬計画、検査値など）、およびその他の関連する履歴。 心電図や心臓内記録などのすべての記録されたデジタル データは、患者の識別情報が取り除かれてレコーダーからエクスポートされます。

C. 電気生理学 (EP) 研究とカテーテルの留置:

EP 研究は、絶食状態で抗不整脈薬を 5 半減期（アミオダロンの場合は >60 日）中止した後に実施されます。 カテーテルは右心房 (RA)、冠状静脈洞に進められ、経中隔的に左心房 (LA) に進められます。 64 極のバスケット カテーテル (FIRMap、カリフォルニア州メンローパーク、Topera) で LA をマッピングします。 RA の記録は、可能な場合には 2 番目のバスケットを使用して同時に行われます。 活性化凝固時間を 350 秒以上維持するためにヘパリンが注入されます。

D. データの取得:

電気解剖学的マップの作成 デジタル電気解剖学的マップ (「シェル」) は、マッピング ソフトウェア (ミネソタ州セント ジュード、セント ポールの Ensite NavX、またはカリフォルニア州ダイヤモンド バー、カルトの Biosense-Webster) を使用して各心房から作成されます。 各シェルは、心房点と静脈点をサンプリングすることによって作成され (図 3)、利用可能な場合は、手順前のコンピューター断層撮影スキャンを参照します。

心電図の記録 すべての AF 心電図は、64 極バスケット カテーテルを使用して広い視野で記録されます。 単極および双極の電気記録図は、先行研究9に記載されているように、0.05 Hz～500 Hzでフィルタリングされ、1 kHzで記録されます(Bard, Lowell, MA)。

AF の誘発 サイクル長 (CL) 500ms (120 bpm) の 8 拍動の後に、結合間隔を短縮して単一の外部刺激を使用して、プログラムされた心房性期外収縮 (PAC) をまず系統的に実行します。 次に、バーストペーシングが CL 500ms で実行され、50ms ステップで 300ms まで減少し、その後、安定した基準点として近位冠状静脈洞から AF まで 10ms ステップで減少します。 それでも AF が開始しない場合は、イソプロテレノール (≤ 10mcg/min)10 が注入されます。 各患者の導入閾値は文書化されます。

移行性および持続性 AF の記録 誘発から 5 分を超えるまでの AF が記録され、その時点で以前の研究により、自発的か誘発かにかかわらず、AF が持続していることが示唆されます。 AF の最初の数秒は、以下で説明するように分析されます。

9.2 データ分析 A. AF の開始がマッピングされ、移行メカニズムが特定されます。位相マッピングは、AF の最初の 5 秒として定義される AF の開始を分析するために使用されます。 LA と RA にわたる活性化時間の空間分布を視覚化するために、二心房期のムービーが作成されます。 これらの位相ムービーは、回転子の位相特異点を示しています。これは、位相の積分が 0 になる点として定義され、脱分極と再分極の等値線の交点として視覚化されます。

複数の心房細動の開始を伴う患者の場合、研究者は、電極距離 1 以下の位置の分離として定義される保存部位で AF の開始が起こるかどうかを判断します。 急速に発火する局所インパルス（局所の活性化は、心房を細動伝導に駆り立てる起点からの遠心放射として定義される）を含む、他の開始メカニズムも注目されるであろう。

B. 移行期のローターはアブレーションされます 移行期の AF ローターを特定した後、それらは局所的なアブレーションの対象となります。 心房内のローターの位置は、電気解剖学的マップとバスケット カテーテルのスプラインの両方で記録されます。 前述したように、高周波 (RF) エネルギーがローターのコアに適用されます 6、9。 RF エネルギーは、先端 3.5 mm の灌注カテーテル (ThermoCool、Biosense-Webster) を使用して 25 ～ 35 W で送達されます。心不全、50 ～ 55 W、目標温度 52 ℃の先端 8 mm カテーテル (Blazer、Boston Scientific、マサチューセッツ州マールボロ)。 各病変は約 30 ～ 60 秒間適用され、AF ローターの歳差運動の約 2 cm2 の領域をカバーするために 5 ～ 10 分間の RF エネルギーが配置されるという既定の目標が設定されます。

C. 誘発閾値が比較される アブレーション後、以前と同じプロトコルを使用して AF が再び体系的に誘発され、この閾値がアブレーション前の閾値と比較されます。 アブレーション後の導入プロトコルがより積極的なペーシングプロトコル（例えば、より速いペーシング（より短いサイクル長）を伴うプロトコル）を必要とする場合、閾値は増加したとみなされる。 図 4 は、特定の目的 2 のワークフローをまとめたものです。

D. 持続性 AF がマッピングされ、進行中の AF のアブレートされた FIRM マップが作成され、RhythmView (カリフォルニア州メンローパーク、Topera) を使用して分析されます。 ローターと焦点インパルスは、一過性の細動活動と区別するために、反復サンプルで安定している場合にのみ AF 発生源とみなされます。 焦点源の原点またはローターコア（回転活動の中心）は、その電極座標によって位置が特定され、各FIRMマップの時点で各患者固有の解剖学的シェル内でデジタル的に位置特定され、その後の起こり得る動きからの誤差が排除されます。

患者は洞調律から始まります。 開始メカニズムをアブレーションした後、誘導閾値が高い場合、ローターアブレーションは標準に従って続行されます。 誘発閾値が高くない場合、AF 開始は一度再マッピングされ、開始メカニズムの排除が確認されます。存在する場合、確認のために何度も再マッピングされます。 DCCV: 直流電気的除細動。

この試験では、特に研究のために行われた手順の唯一の側面は、AF を誘発してから最初の 1 分以内に特定された開始ローターのマッピングとアブレーションです。 維持ローターのマッピングとアブレーション、およびその後の PVI アブレーションはすべて、標準的なケアのアブレーション手順です。

9.3 研究フォローアップスケジュール

この研究では、登録された被験者は副研究者または主任研究者の1人によって1年間追跡調査されます。 すべての治験への来院は標準治療とみなされ、治験に登録するかどうかに関係なく、アブレーションを受ける患者にはこれらのクリニックへの来院が期待されます。 この研究では、アブレーション後 1 か月、6 か月、12 か月後に 3 回のフォローアップ来院が必要となります。 これらの訪問では、次の情報が収集されます。

• 心血管症状（息切れ、倦怠感、動悸など）
• 身体検査
• 抗不整脈薬を含む心臓の薬と処方の変更
• 12誘導ECG記録
• ホルター モニター (任意の期間) またはイベント モニター (または任意の期間) を含む心臓モニタリングは、不整脈がないか確認する必要があります。 埋め込み型デバイスが存在する場合は、この時点で問い合わせが行われ、そのデバイスが評価されます。

より適切にスケジュールを立て、登録された被験者のスケジュールに対応するために、研究フォローアップ中に +/- 2 週間の研究訪問ウィンドウが適用されます。

9.4 予想される結果とエンドポイント A. 移行期の AF メカニズムのアブレーションは、AF 誘発閾値を増加させます。 UCSD の研究室での予備研究では、発作性 AF 患者の移行ローターをアブレーションすると、AF 誘発閾値が上昇することが判明しました。 この発見が提案された研究に当てはまる場合、これは一般的な電気生理学コミュニティにとって興味深い重要な機構的発見となるでしょう。

B. 移行期の AF メカニズムのアブレーションはアブレーションの成功率を向上させる 副次評価項目は、ガイドラインに従って追跡調査を行った場合の AF なしの 1 年生存です。 6 か月ごとに 24 時間のホルター モニターを実施し、フォローアップのたびに 12 誘導 ECG を実施します。） 研究者らは、移行メカニズムのアブレーションにより、年齢、AF期間、LAサイズ、EFに一致する過去の対照と比較して成功率が向上すると予想している。