Hämning av förmaksflimmer genom eliminering av övergångsmekanismer (TRANS AF)

A. Patientregistrering:

UCSD kommer att registrera patienter med symtomatisk AF som genomgår kliniskt indikerad ablation vid Sulpizio Cardiovascular Center.

B. Forskningsstudiedata UCSD kommer att registrera patientdemografi (t.ex. ålder, kön, ekokardiografisk information), AF-historia (AF-varaktighet, tidigare och aktuella antiarytmiska mediciner, tidigare ablationer), medicinsk historia (nuvarande medicineringsregim, labbvärden, etc.) och annan relevant historia. Alla inspelade digitala data såsom elektrokardiogram och intrakardiella inspelningar kommer att exporteras från inspelaren utan patientidentifieringsinformation.

C. Elektrofysiologi (EP) Studie och kateterplacering:

EP-studien kommer att utföras i fastande tillstånd och efter att antiarytmika har avbrutits under 5 halveringstider (>60 dagar för amiodaron). Katetrar förs fram till höger förmak (RA), sinus koronar och transseptalt till vänster förmak (LA). En 64-polig korgkateter (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) kommer att kartlägga LA. RA-registreringar görs med en andra korg, samtidigt när det är möjligt. Heparin kommer att infunderas för att bibehålla aktiverad koagulationstid >350 sekunder.

D. Datainsamling:

Skapa en elektroanatomisk karta Digitala elektroanatomiska kartor ("skal") kommer att skapas av varje atrium med hjälp av kartläggningsprogramvara (Ensite NavX, St Jude, St. Paul, MN eller Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA.) Varje skal skapas genom provtagning av atriella och venösa punkter (Figur 3), och när det är tillgängligt, refereras till förprocedurmässiga datortomografiska skanningar.

Spela in elektrogram Alla AF-elektrogram kommer att spelas in i ett brett synfält med hjälp av de 64-poliga korgkatetrarna. Unipolära och bipolära elektrogram filtreras vid 0,05 Hz till 500 Hz och registreras vid 1 kHz (Bard, Lowell, MA) enligt beskrivning i tidigare arbete9.

Inducering av AF-induktion kommer att utföras systematiskt först med programmerade prematura förmakssammandragningar (PAC) med hjälp av enstaka extrastimuli vid förkortande kopplingsintervall efter en 8-taktsdrift med cykellängd (CL) 500ms (120 bpm). Därefter kommer burst-stimulering att göras vid CL 500ms, minska i 50ms steg till 300ms, sedan i 10ms steg till AF från den proximala coronary sinus som en stabil referenspunkt. Om AF fortfarande inte initieras, infunderas isoproterenol (≤ 10mcg/min)10. Varje patients induktionströskel kommer att dokumenteras.

Inspelning av övergångs- och ihållande AF AF från induktion till >5 minuter kommer att spelas in, vid vilken tidpunkt tidigare arbete tyder på att AF bibehålls, 6 oavsett om det är spontant eller inducerat. De första sekunderna av AF kommer sedan att analyseras enligt beskrivningen nedan.

9.2 Dataanalys A. AF-initiering kommer att kartläggas och övergångsmekanismer identifieras. Fasmapping kommer att användas för att analysera AF-initiering, definierad som de första 5 sekunderna av AF. Biatrial fasfilmer kommer att skapas för att visualisera rumslig fördelning av aktiveringstider över LA och RA. Dessa fasfilmer illustrerar rotorfassingulariteterna, som definieras som den punkt kring vilken integralen av fasen är 0, och visualiseras som skärningspunkten mellan depolarisations- och repolarisationsisolines.

Hos patienter med flera AF-initieringar kommer utredarna att avgöra om AF-initiering sker på bevarade platser, definierat som en separation på plats ≤1 elektrodavstånd. Andra initierande mekanismer kommer att noteras, inklusive snabbt avfyrande fokalimpulser (fokal aktivering definieras som centrifugal emanation från ett ursprung som driver förmaket till fibrillatorisk ledning.)

B. Övergångsrotorer kommer att ableras. Efter identifiering av övergångsrotorer kommer de att riktas mot lokaliserad ablation. Rotorns placering i förmaken kommer att noteras, både i den elektroanatomiska kartan och i förhållande till korgkateterns splines. Radiofrekvensenergi (RF) kommer att appliceras på rotorns kärna, som beskrivits tidigare6, 9. RF-energi kommer att levereras med en 3,5 mm spets spolad kateter (ThermoCool, Biosense-Webster) vid 25-35 W eller, till patienter med hjärtsvikt, en 8 mm spetskateter (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) vid 50 till 55 W, med en måltemperatur på 52˚C. Varje lesion appliceras under cirka 30-60 sekunder, med ett förutbestämt mål på 5-10 minuter av RF-energi som placeras för att täcka den ≈2 cm2 arean av AF-rotorprecession.

C. Induktionströsklar kommer att jämföras Post-ablation, AF kommer återigen att induceras systematiskt med samma protokoll som tidigare, och denna tröskel kommer att jämföras med den före ablation. Tröskeln kommer att betraktas som ökad om induktionsprotokollet efter ablation innebär ett mer aggressivt stimuleringsprotokoll (t.ex. ett protokoll med snabbare stimulering [kortare cykellängd]). Figur 4 sammanfattar arbetsflödet för specifikt mål 2.

D. Sustained AF kommer att kartläggas och ablerade FIRM-kartor över pågående AF kommer att skapas och analyseras med RhythmView (Topera, Menlo Park, CA). Rotorer och fokalimpulser betraktas endast som AF-källor om de är stabila i upprepade prover, för att skilja från transient fibrillatorisk aktivitet. Den fokala källans ursprung eller rotorkärnan (centrum för rotationsaktivitet) kommer att lokaliseras efter dess elektrodkoordinater och lokaliseras digitalt inom varje patientspecifikt anatomiskt skal vid tidpunkten för varje FIRM-karta för att eliminera fel från efterföljande möjliga rörelser.

Patienter börjar i sinusrytm. Om induktionströskeln är högre efter ablation av initieringsmekanismer, kommer rotorablation att fortsätta enligt standard. Om induktionströskeln inte är högre, kartläggs AF-initieringen en gång för att bekräfta eliminering av initieringsmekanismen; om det finns kommer det att ableras om och om igen för att bekräfta. DCCV: Likströms elkonvertering.

I det här försöket är de enda aspekterna av proceduren som görs specifikt för forskning kartläggningen och ablationen av de initierande rotorerna som identifieras inom den första minuten av inducering av AF. Kartläggningen och ablationen av de stödjande rotorerna och följande PVI-ablation är alla standardablationsprocedurer för vården.

9.3 Studieuppföljningsschema

Inskrivna försökspersoner kommer att följas under 1 år i denna studie av en av underutredarna eller huvudutredaren. Alla studiebesök betraktas som standardvård och dessa klinikbesök kommer att förväntas av patienter som får ablation, oavsett om de anmäler sig till prövningen eller inte. Denna studie kommer att omfatta tre uppföljningsbesök i kliniken 1 månad, 6 månader och 12 månader efter ablation. Vid dessa besök kommer följande information att samlas in:

• Kardiovaskulära symtom (som andnöd, trötthet, hjärtklappning)
• Fysisk undersökning
• Hjärtmediciner, inklusive antiarytmika och förändringar i recept
• 12-avlednings EKG-inspelningar
• Hjärtövervakning, inklusive Holter-monitor (av valfri varaktighet) eller händelsemonitor (eller vilken varaktighet som helst), bör ses över för eventuella arytmier. Om de finns, kommer implanterade enheter att förhöras vid denna tidpunkt och utvärderas för detsamma.

Ett studiebesöksfönster på +/- 2 veckor kommer att träda i kraft under studieuppföljningen för att bättre schemalägga och tillgodose inskrivna försökspersoners scheman.

9.4 Förväntade resultat och slutpunkter A. Ablation av övergångs-AF-mekanismer kommer att öka AF-induktionströskeln. Preliminärt arbete i UCSD-labbet har funnit att ablation av en övergångsrotor hos en patient med paroxysmal AF ökade AF-induktionströskeln. Om detta fynd stämmer för den föreslagna studien, kommer detta att vara ett viktigt mekanistiskt fynd, av intresse för det allmänna elektrofysiologiska samhället.

B. Ablation av övergångs-AF-mekanismer kommer att förbättra ablationsframgången. Det sekundära effektmåttet är 1-års överlevnad fri från AF, med uppföljning enligt riktlinjerna (dvs. 24-timmars Holter-monitor var 6:e ​​månad med 12-avlednings-EKG vid varje uppföljningsbesök.) Utredarna förväntar sig att ablation av övergångsmekanismer kommer att förbättra framgången jämfört med historiska kontroller matchade av ålder, AF-varaktighet, LA-storlek och EF.