Inhibice fibrilace síní eliminací přechodných mechanismů (TRANS AF)

A. Registrace pacientů:

UCSD zapíše subjekty se symptomatickou FS podstupující klinicky indikovanou ablaci v Sulpizio Cardiovascular Center.

B. Data výzkumné studie UCSD bude zaznamenávat demografické údaje pacientů (např. věk, pohlaví, echokardiografické informace), anamnéza FS (trvání AF, předchozí a současná antiarytmická léčba, předchozí ablace), anamnéza (aktuální režim léčby, laboratorní hodnoty atd.) a další relevantní historie. Všechna zaznamenaná digitální data, jako jsou elektrokardiogramy a intrakardiální záznamy, budou exportována ze záznamníku bez identifikačních informací pacienta.

C. Elektrofyziologická (EP) studie a umístění katétru:

EP studie bude provedena nalačno a po vysazení antiarytmické medikace na 5 poločasů (>60 dní u amiodaronu). Katetry se zavádějí do pravé síně (RA), koronárního sinu a transseptálně do levé síně (LA). 64pólový košíkový katétr (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) bude mapovat LA. Záznamy RA se pořizují pomocí druhého koše, pokud je to možné, současně. K udržení aktivovaného času srážení > 350 sekund bude podáván heparin.

D. Získávání dat:

Vytvoření elektroanatomické mapy Digitální elektroanatomické mapy („skořápky“) každého atria budou vytvořeny pomocí mapovacího softwaru (Ensite NavX, St Jude, St. Paul, MN nebo Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA.) Každá skořápka je vytvořena vzorkováním síňových a venózních bodů (obrázek 3), a pokud je to možné, odkazuje se na předprocedurální počítačové tomografické skenování.

Záznam elektrogramů Všechny elektrogramy AF budou zaznamenávány v širokém zorném poli pomocí 64pólových košíkových katétrů. Unipolární a bipolární elektrogramy jsou filtrovány při 0,05 Hz až 500 Hz a zaznamenávány při 1 kHz (Bard, Lowell, MA), jak je popsáno v předchozí práci9.

Indukce AF Indukce bude prováděna systematicky nejprve s naprogramovanými předčasnými síňovými kontrakcemi (PAC) pomocí jednotlivých extrastimulů se zkrácením vazebních intervalů po 8-dobém pohonu o délce cyklu (CL) 500 ms (120 bpm). Dále bude provedena burst stimulace při CL 500 ms, zkrácení po 50 ms krocích na 300 ms, poté v 10 ms krocích na AF z proximálního koronárního sinu jako stabilního referenčního bodu. Pokud AF stále nezačne, bude infuzí podán isoproterenol (≤ 10 mcg/min)10. U každého pacienta bude zdokumentován indukční práh.

Záznam Přechodná a trvalá AF AF od indukce do >5 minut bude zaznamenána, v tomto okamžiku předchozí práce naznačuje, že AF je trvalá, ať už spontánní nebo indukovaná. Prvních několik sekund AF bude poté analyzováno, jak je popsáno níže.

9.2 Analýza dat A. Iniciace AF bude mapována a identifikovány přechodové mechanismy Fázové mapování bude použito k analýze iniciace AF, definované jako prvních 5 sekund AF. Filmy biatriální fáze budou vytvořeny pro vizualizaci prostorového rozložení aktivačních časů napříč LA a RA. Tyto fázové filmy ilustrují fázové singularity rotoru, které jsou definovány jako bod, kolem kterého je integrál fáze 0, a vizualizované jako průsečík depolarizačních a repolarizačních izočar.

U pacientů s vícečetnými iniciacemi AF vyšetřovatelé určí, zda k iniciaci AF dochází na konzervovaných místech, definovaných jako separace v místě ≤1 vzdálenost elektrod. Budou zaznamenány další spouštěcí mechanismy, včetně rychle vystřelujících fokálních impulsů (fokální aktivace je definována jako odstředivá emanace z počátku, která přivádí síň do fibrilačního vedení).

B. Přechodné rotory budou ablaovány Po identifikaci přechodných AF rotorů budou cíleny pro lokalizovanou ablaci. Umístění rotoru v síních bude zaznamenáno, a to jak v elektroanatomické mapě, tak ve vztahu k drážkám košíkového katétru. Radiofrekvenční (RF) energie bude aplikována na jádro rotoru, jak bylo popsáno dříve6, 9. RF energie bude dodávána 3,5mm špičkou irigovaného katetru (ThermoCool, Biosense-Webster) při 25-35 W nebo u pacientů s srdeční selhání, 8 mm hrotový katetr (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) při 50 až 55 W, s cílovou teplotou 52 °C. Každá léze je aplikována po dobu přibližně 30-60 sekund, s předem stanoveným cílem 5-10 minut RF energie, která je umístěna tak, aby pokryla plochu ≈2 cm2 precese AF rotoru.

C. Indukční prahy budou porovnány Po ablaci, AF bude opět indukována systematicky pomocí stejného protokolu jako dříve a tento práh bude porovnán s předablačním. Prahová hodnota bude považována za zvýšenou, pokud poablační indukční protokol zahrnuje agresivnější stimulační protokol (např. protokol s rychlejší stimulací [kratší délka cyklu]). Obrázek 4 shrnuje pracovní postup pro konkrétní cíl 2.

D. Trvalá AF bude zmapována a budou vytvořeny ablatované FIRMY mapy probíhající AF a analyzovány pomocí RhythmView (Topera, Menlo Park, CA). Rotory a fokální impulsy jsou považovány za zdroje AF, pouze pokud jsou stabilní v opakovaných vzorcích, aby se odlišily od přechodné fibrilační aktivity. Počátek ohniskového zdroje nebo jádro rotoru (střed rotační aktivity) bude lokalizováno pomocí jeho elektrodových souřadnic a digitálně lokalizováno v každém anatomickém obalu specifickém pro pacienta v době každé mapy FIRM, aby se eliminovaly chyby z následného možného pohybu.

Pacienti začínají v sinusovém rytmu. Pokud je prahová hodnota indukce po ablaci iniciačních mechanismů vyšší, bude ablace rotoru probíhat podle standardu. Pokud indukční práh není vyšší, iniciace AF se jednou přemapuje, aby se potvrdila eliminace iniciačního mechanismu; pokud je přítomen, bude znovu odstraněn a znovu přemapován pro potvrzení. DCCV: Stejnosměrná kardioverze.

V této zkoušce jsou jedinými aspekty postupu, který se provádí specificky pro výzkum, mapování a ablace iniciačních rotorů, které jsou identifikovány během první minuty po vyvolání AF. Mapování a ablace podpůrných rotorů a následující PVI ablace jsou standardní ablace.

9.3 Harmonogram navazujících studií

Zapsané subjekty budou v této studii sledovány po dobu 1 roku jedním z dílčích zkoušejících nebo hlavním zkoušejícím. Všechny studijní návštěvy jsou považovány za standardní péči a tyto klinické návštěvy se budou očekávat u pacientů, kteří podstoupí ablaci, bez ohledu na to, zda se do studie zaregistrují či nikoli. Tato studie bude zahrnovat tři následné návštěvy na klinikách 1 měsíc, 6 měsíců a 12 měsíců po ablaci. Při těchto návštěvách budou shromažďovány následující informace:

• Kardiovaskulární příznaky (jako je dušnost, únava, bušení srdce)
• Fyzikální zkouška
• Srdeční léky, včetně antiarytmik, a změny v předpisech
• 12svodové záznamy EKG
• Srdeční monitorování, včetně Holterova monitoru (jakékoli doby trvání) nebo monitoru událostí (nebo libovolného trvání), by mělo být přezkoumáno, zda nevykazují jakékoli arytmie. Pokud jsou přítomna, budou implantovaná zařízení v tuto chvíli vyšetřována a vyhodnocena.

Během sledování studie bude zavedeno okno studijní návštěvy +/- 2 týdny, aby bylo možné lépe rozvrhnout a přizpůsobit rozvrhy zapsaných subjektů.

9.4 Očekávané výsledky a koncové body A. Ablace přechodných mechanismů AF zvýší práh indukce AF. Předběžná práce v laboratoři UCSD zjistila, že ablace přechodného rotoru u pacienta s paroxysmální AF zvýšila práh indukce AF. Pokud toto zjištění platí pro navrhovanou studii, bude to důležité mechanické zjištění, které bude zajímat obecnou elektrofyziologickou komunitu.

B. Ablace přechodných mechanismů AF zlepší úspěšnost ablace Sekundárním cílem je 1leté přežití bez AF s následným sledováním podle pokynů (tj. 24hodinový Holterův monitor každých 6 měsíců s 12svodovým EKG při každé následné návštěvě.) Výzkumníci očekávají, že ablace přechodných mechanismů zlepší úspěšnost oproti historickým kontrolám odpovídajícím věku, trvání AF, velikosti LA a EF.