Hæmning af atrieflimren ved eliminering af overgangsmekanismer (TRANS AF)

A. Patienttilmelding:

UCSD vil indskrive forsøgspersoner med symptomatisk AF, der gennemgår klinisk indiceret ablation på Sulpizio Cardiovascular Center.

B. Forskningsundersøgelsesdata UCSD vil registrere patientdemografi (f.eks. alder, køn, ekkokardiografisk information), AF-historie (AF-varighed, tidligere og nuværende antiarytmiske medicin, tidligere ablationer), sygehistorie (nuværende medicinbehandling, laboratorieværdier osv.) og anden relevant anamnese. Alle optagede digitale data såsom elektrokardiogrammer og intrakardiale optagelser vil blive eksporteret fra optageren fritaget for patientidentifikationsoplysninger.

C. Elektrofysiologi (EP) undersøgelse og kateterplacering:

EP-studiet vil blive udført i fastende tilstand, og efter at antiarytmisk medicin er seponeret i 5 halveringstider (>60 dage for amiodaron). Katetre føres frem til højre atrium (RA), sinus koronar og transseptalt til venstre atrium (LA). Et 64-polet kurvkateter (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) vil kortlægge LA. RA-optagelser foretages ved hjælp af en anden kurv, samtidig når det er muligt. Heparin vil blive infunderet for at opretholde aktiveret koagulationstid >350 sekunder.

D. Dataopsamling:

Oprettelse af et elektroanatomisk kort Digitale elektroanatomiske kort ("skaller") vil blive oprettet af hvert atrium ved hjælp af kortlægningssoftware (Ensite NavX, St. Jude, St. Paul, MN eller Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA.) Hver skal er skabt ved at tage prøver af atrielle og venøse punkter (figur 3), og når den er tilgængelig, refereres til forudgående computertomografiske scanninger.

Optagelse af elektrogrammer Alle AF-elektrogrammer vil blive optaget i et bredt synsfelt ved hjælp af de 64-polede kurvkatetre. Unipolære og bipolære elektrogrammer filtreres ved 0,05 Hz til 500 Hz og optages ved 1 kHz (Bard, Lowell, MA) som beskrevet i tidligere arbejde9.

Inducering af AF-induktion vil blive udført systematisk først med programmerede præmature atrielle kontraktioner (PAC'er) ved brug af enkelt ekstrastimuli ved afkortende koblingsintervaller efter en 8-takts kørsel med cykluslængde (CL) 500ms (120 bpm). Dernæst vil burst-pacing blive udført ved CL 500ms, reduceret i 50ms trin til 300ms, derefter i 10ms trin til AF fra den proksimale koronar sinus som et stabilt referencepunkt. Hvis AF stadig ikke starter, vil isoproterenol (≤ 10mcg/min)10 blive infunderet. Hver patients induktionstærskel vil blive dokumenteret.

Optagelse af overgangs- og vedvarende AF AF fra induktion til >5 minutter vil blive optaget, på hvilket tidspunkt tidligere arbejde tyder på, at AF opretholdes, 6 uanset om det er spontant eller induceret. De første par sekunder af AF vil derefter blive analyseret som beskrevet nedenfor.

9.2 Dataanalyse A. AF-initiering vil blive kortlagt, og overgangsmekanismer identificeret. Fasekortlægning vil blive brugt til at analysere AF-initiering, defineret som de første 5 sekunder af AF. Biatrial fase-film vil blive skabt for at visualisere rumlig fordeling af aktiveringstider på tværs af LA og RA. Disse fasefilm illustrerer rotorfasesingulariteterne, som er defineret som det punkt, omkring hvilket integralet af fase er 0, og visualiseret som skæringspunktet mellem depolarisations- og repolariseringsisoliner.

Hos patienter med flere AF-initieringer vil efterforskerne afgøre, om AF-initiering forekommer på bevarede steder, defineret som en adskillelse i lokation ≤1 elektrodeafstand. Andre initierende mekanismer vil blive bemærket, herunder hurtigt affyrende fokale impulser (fokal aktivering er defineret som centrifugal emanation fra en oprindelse, der driver atriet til fibrillatorisk ledning).

B. Overgangsrotorer vil blive ableret Efter at have identificeret overgangs-AF-rotorer vil de blive målrettet for lokaliseret ablation. Rotorens placering i atrierne vil blive noteret, både i det elektroanatomiske kort og i forhold til kurvkateterets splines. Radiofrekvens (RF) energi vil blive tilført til rotorens kerne, som beskrevet tidligere6, 9. RF energi vil blive leveret med et 3,5 mm spids irrigeret kateter (ThermoCool, Biosense-Webster) ved 25-35 W eller, til patienter med hjertesvigt, et 8 mm spidskateter (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) ved 50 til 55 W, med en måltemperatur på 52˚C. Hver læsion påføres i ca. 30-60 sekunder, med et forudbestemt mål på 5-10 minutters RF-energi til at dække det ≈2 cm2 område af AF-rotorpræcession.

C. Induktionstærskler vil blive sammenlignet Post-ablation, AF vil igen blive induceret systematisk ved brug af samme protokol som før, og denne tærskel vil blive sammenlignet med præ-ablation. Tærsklen vil blive betragtet som øget, hvis induktionsprotokollen efter ablation indebærer en mere aggressiv pacingprotokol (f.eks. en protokol med hurtigere pacing [kortere cykluslængde]). Figur 4 opsummerer arbejdsgangen for specifikt mål 2.

D. Vedvarende AF vil blive kortlagt, og ablerede FIRM-kort over igangværende AF vil blive oprettet og analyseret ved hjælp af RhythmView (Topera, Menlo Park, CA). Rotorer og fokale impulser betragtes kun som AF-kilder, hvis de er stabile i gentagne prøver, for at skelne fra forbigående fibrillatorisk aktivitet. Den fokale kildeoprindelse eller rotorkerne (center for rotationsaktivitet) vil blive lokaliseret ved dens elektrodekoordinater og lokaliseret digitalt inden for hver patientspecifikke anatomiske skal på tidspunktet for hvert FIRM-kort for at eliminere fejl fra efterfølgende mulige bevægelser.

Patienter begynder i sinusrytme. Hvis induktionstærsklen er højere efter ablation af initieringsmekanismer, vil rotorablation fortsætte som standard. Hvis induktionstærsklen ikke er højere, kortlægges AF-initiering én gang for at bekræfte eliminering af initieringsmekanismen; hvis den er til stede, vil den blive fjernet igen og igen kortlagt igen for at bekræfte. DCCV: Jævnstrøms-kardioversion.

I dette forsøg er de eneste aspekter af proceduren, der er specifikt udført til forskning, kortlægningen og ablationen af ​​de initierende rotorer, der identificeres inden for det første minut efter inducering af AF. Kortlægningen og ablationen af ​​de opretholdende rotorer og den følgende PVI-ablation er alle standardbehandlings-ablationsprocedurer.

9.3 Studieopfølgningsplan

Tilmeldte forsøgspersoner vil blive fulgt i 1 år i denne undersøgelse af en af ​​underforskerne eller den primære investigator. Alle undersøgelsesbesøg betragtes som standardbehandling, og disse klinikbesøg forventes af patienter, der modtager ablation, uanset om de tilmelder sig forsøget eller ej. Denne undersøgelse vil omfatte tre opfølgningsbesøg i klinikken 1 måned, 6 måneder og 12 måneder efter ablation. Ved disse besøg vil følgende oplysninger blive indsamlet:

• Kardiovaskulære symptomer (såsom åndenød, træthed, hjertebanken)
• Fysisk eksamen
• Hjertemedicin, herunder antiarytmika og ændringer i recepter
• 12-aflednings EKG optagelser
• Hjertemonitorering, inklusive Holter-monitor (af enhver varighed) eller hændelsesmonitor (eller en hvilken som helst varighed), bør gennemgås for eventuelle arytmier. Hvis de er til stede, vil implanterede enheder blive forespurgt på dette tidspunkt og evalueres for det samme.

Et studiebesøgsvindue på +/- 2 uger vil blive sat i kraft under studieopfølgningen for bedre at kunne planlægge og imødekomme tilmeldte forsøgspersoners skemaer.

9.4 Forventede resultater og endepunkter A. Ablation af overgangs-AF-mekanismer vil øge AF-induktionstærsklen. Foreløbigt arbejde i UCSD-laboratoriet har fundet ud af, at ablation af en overgangsrotor hos en patient med paroxysmal AF øgede AF-induktionstærsklen. Hvis dette fund holder stik for den foreslåede undersøgelse, vil dette være et vigtigt mekanistisk fund af interesse for det generelle elektrofysiologiske samfund.

B. Ablation af overgangs-AF-mekanismer vil forbedre ablationssucces Det sekundære endepunkt er 1-års overlevelse fri for AF, med opfølgning i henhold til retningslinjer (dvs. 24-timers Holter-monitor hver 6. måned med 12-aflednings-EKG ved hvert opfølgningsbesøg.) Efterforskerne forventer, at ablation af overgangsmekanismer vil forbedre succes versus historiske kontroller matchet af alder, AF-varighed, LA-størrelse og EF.