Hamowanie migotania przedsionków poprzez eliminację mechanizmów przejściowych (TRANS AF)

A. Rejestracja pacjentów:

UCSD będzie rejestrować pacjentów z objawowym AF poddawanych klinicznie wskazanej ablacji w Centrum Sercowo-Naczyniowym Sulpizio.

B. Dane z badań naukowych UCSD będzie rejestrować dane demograficzne pacjentów (np. wiek, płeć, informacje echokardiograficzne), historię AF (czas trwania AF, poprzednie i obecne leki antyarytmiczne, wcześniejsze ablacje), historię medyczną (aktualny schemat leczenia, wartości laboratoryjne itp.) oraz inną istotną historię. Wszystkie zarejestrowane dane cyfrowe, takie jak elektrokardiogramy i zapisy wewnątrzsercowe, zostaną wyeksportowane z rejestratora bez informacji identyfikujących pacjenta.

C. Badanie elektrofizjologiczne (EP) i umieszczenie cewnika:

Badanie EP zostanie przeprowadzone na czczo i po odstawieniu leków antyarytmicznych na 5 okresów półtrwania (>60 dni dla amiodaronu). Cewniki wprowadza się do prawego przedsionka (RA), zatoki wieńcowej i przezprzegrodowo do lewego przedsionka (LA). 64-biegunowy cewnik koszykowy (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) zmapuje LA. Zapisy RA są wykonywane przy użyciu drugiego kosza, jednocześnie, jeśli to możliwe. Heparyna zostanie podana w infuzji, aby utrzymać aktywowany czas krzepnięcia >350 sekund.

D. Pozyskiwanie danych:

Tworzenie mapy elektroanatomicznej Cyfrowe mapy elektroanatomiczne („skorupy”) zostaną utworzone dla każdego przedsionka przy użyciu oprogramowania do mapowania (Ensite NavX, St Jude, St. Paul, MN lub Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA). Każda skorupa jest tworzona przez pobieranie próbek punktów przedsionkowych i żylnych (ryc. 3), a jeśli są dostępne, odnosi się do tomografii komputerowej wykonanej przed zabiegiem.

Rejestrowanie elektrogramów Wszystkie elektrogramy AF będą rejestrowane w szerokim polu widzenia przy użyciu 64-biegunowych cewników koszykowych. Elektrogramy unipolarne i bipolarne są filtrowane przy 0,05 Hz do 500 Hz i rejestrowane przy 1 kHz (Bard, Lowell, MA), jak opisano we wcześniejszej pracy9.

Indukcja AF Indukcja będzie wykonywana systematycznie w pierwszej kolejności z zaprogramowanymi przedwczesnymi skurczami przedsionków (PAC) przy użyciu pojedynczych bodźców dodatkowych w skracanych odstępach między sprzężeniami po 8-taktowym pobudzeniu o długości cyklu (CL) 500 ms (120 uderzeń na minutę). Następnie stymulacja impulsowa zostanie przeprowadzona przy CL 500 ms, zmniejszając w krokach co 50 ms do 300 ms, a następnie w krokach co 10 ms do AF od proksymalnej zatoki wieńcowej jako stabilnego punktu odniesienia. Jeśli AF nadal się nie zainicjuje, zostanie podany izoproterenol (≤ 10 µg/min)10. Próg indukcji każdego pacjenta zostanie udokumentowany.

Rejestrowanie przejściowego i trwałego AF Rejestrowane będzie AF od indukcji do >5 minut, w którym to momencie wcześniejsze prace sugerują, że AF jest trwałe, 6 niezależnie od tego, czy jest samoistne, czy indukowane. Kilka pierwszych sekund AF zostanie następnie przeanalizowanych w sposób opisany poniżej.

9.2 Analiza danych A. Inicjacja AF zostanie zmapowana, a mechanizmy przejściowe zidentyfikowane. Mapowanie fazowe zostanie wykorzystane do analizy inicjacji AF, zdefiniowanej jako pierwsze 5 sekund AF. Filmy fazy dwuprzedsionkowej zostaną utworzone w celu wizualizacji rozkładu przestrzennego czasów aktywacji w LA i RA. Te filmy fazowe ilustrują osobliwości faz wirnika, które są zdefiniowane jako punkt, wokół którego całka fazy wynosi 0, i są wizualizowane jako przecięcie izolinii depolaryzacji i repolaryzacji.

U pacjentów z wieloma inicjacjami AF badacze określą, czy inicjacja AF występuje w miejscach zachowanych, zdefiniowanych jako rozdzielenie w lokalizacji ≤1 odległości między elektrodami. Zostaną odnotowane inne mechanizmy inicjujące, w tym szybko wystrzeliwane impulsy ogniskowe (aktywacja ogniskowa jest definiowana jako odśrodkowa emanacja z początku, która napędza przedsionek do przewodzenia migotania).

B. Przejściowe wirniki zostaną poddane ablacji Po zidentyfikowaniu przejściowych wirników AF zostaną one przeznaczone do miejscowej ablacji. Położenie wirnika w przedsionkach zostanie odnotowane, zarówno na mapie elektroanatomicznej, jak i względem wypustów cewnika koszyczka. Energia o częstotliwości radiowej (RF) zostanie dostarczona do rdzenia rotora, jak opisano wcześniej6, 9. Energia o częstotliwości radiowej zostanie dostarczona przez cewnik z irygacją o średnicy 3,5 mm (ThermoCool, Biosense-Webster) o mocy 25-35 W lub, u pacjentów z niewydolność serca, cewnik z końcówką 8 mm (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) przy 50 do 55 W, z docelową temperaturą 52˚C. Każda zmiana jest aplikowana przez około 30-60 sekund, przy wcześniej ustalonym celu, jakim jest umieszczenie energii RF na 5-10 minut w celu pokrycia powierzchni ≈2 cm2 precesji rotora AF.

C. Progi indukcji zostaną porównane Po ablacji, AF będzie ponownie systematycznie indukowane przy użyciu tego samego protokołu co poprzednio, a ten próg zostanie porównany z progiem przed ablacją. Próg zostanie uznany za podwyższony, jeśli protokół indukcji poablacyjnej obejmuje bardziej agresywny protokół stymulacji (np. protokół z szybszą stymulacją [krótszy cykl]). Rysunek 4 podsumowuje przepływ pracy dla celu szczegółowego 2.

D. Trwałe AF zostanie zmapowane, a mapy FIRM trwającego AF zostaną utworzone i przeanalizowane przy użyciu RhythmView (Topera, Menlo Park, CA). Wirniki i impulsy ogniskowe są uważane za źródła AF tylko wtedy, gdy są stabilne w powtarzanych próbkach, w celu odróżnienia od przejściowej aktywności migotania. Źródło ogniska lub rdzeń wirnika (środek aktywności obrotowej) zostanie zlokalizowany na podstawie współrzędnych jego elektrody i zlokalizowany cyfrowo w każdej specyficznej dla pacjenta skorupie anatomicznej w czasie każdej mapy FIRM, aby wyeliminować błędy wynikające z późniejszego możliwego ruchu.

Pacjenci rozpoczynają rytm zatokowy. Jeśli próg indukcji jest wyższy po ablacji mechanizmów inicjujących, ablacja rotora będzie przebiegać zgodnie ze standardem. Jeśli próg indukcji nie jest wyższy, inicjacja AF jest ponownie mapowana raz, aby potwierdzić eliminację mechanizmu inicjującego; jeśli jest obecny, zostanie ponownie usunięty i ponownie zmapowany w celu potwierdzenia. DCCV: Kardiowersja prądem stałym.

W tej próbie jedynymi aspektami procedury, które są wykonywane specjalnie do celów badawczych, są mapowanie i ablacja wirników inicjujących, które są identyfikowane w ciągu pierwszej minuty od wywołania AF. Mapowanie i ablacja wirników podtrzymujących oraz następująca po niej ablacja PVI są standardowymi procedurami ablacji pielęgnacyjnej.

9.3 Harmonogram kontynuacji badania

Zarejestrowani uczestnicy będą obserwowani przez 1 rok w tym badaniu przez jednego z badaczy pomocniczych lub głównego badacza. Wszystkie wizyty w ramach badania są uważane za standardową opiekę i takich wizyt w klinice oczekuje się od pacjentów poddawanych ablacji, niezależnie od tego, czy zostaną oni włączeni do badania, czy nie. Badanie to obejmie trzy wizyty kontrolne w klinice po 1 miesiącu, 6 miesiącach i 12 miesiącach po ablacji. Podczas tych wizyt zbierane będą następujące informacje:

• Objawy sercowo-naczyniowe (takie jak duszność, zmęczenie, kołatanie serca)
• Fizyczny egzamin
• Leki nasercowe, w tym leki przeciwarytmiczne i zmiany w receptach
• 12-odprowadzeniowe zapisy EKG
• Monitorowanie pracy serca, w tym monitor Holtera (o dowolnym czasie trwania) lub monitor zdarzeń (lub o dowolnym czasie trwania), powinno być sprawdzane pod kątem jakichkolwiek arytmii. Jeśli są obecne, wszczepione urządzenia zostaną w tym czasie przesłuchane i ocenione pod kątem tego samego.

Okno wizyty studyjnej wynoszące +/- 2 tygodnie zostanie wprowadzone w życie podczas obserwacji badania w celu lepszego zaplanowania i dostosowania harmonogramów zapisanych uczestników.

9.4 Oczekiwane wyniki i punkty końcowe A. Ablacja przejściowych mechanizmów AF zwiększy próg indukcji AF. Wstępne prace w laboratorium UCSD wykazały, że ablacja wirnika przejściowego u pacjenta z napadowym AF zwiększała próg indukcji AF. Jeśli to odkrycie jest prawdziwe w przypadku proponowanego badania, będzie to ważne odkrycie mechanistyczne, interesujące dla ogólnej społeczności elektrofizjologicznej.

B. Ablacja przejściowych mechanizmów AF poprawi powodzenie ablacji. Drugorzędowym punktem końcowym jest przeżycie 1 roku bez AF, z obserwacją zgodnie z wytycznymi (tj. 24-godzinny monitor Holtera co 6 miesięcy z 12-odprowadzeniowym EKG podczas każdej wizyty kontrolnej). Badacze spodziewają się, że ablacja mechanizmów przejściowych poprawi sukces w porównaniu z historycznymi kontrolami dobranymi pod względem wieku, czasu trwania AF, wielkości LA i EF.