Inibizione della fibrillazione atriale mediante eliminazione dei meccanismi di transizione (TRANS AF)

A. Arruolamento dei pazienti:

L'UCSD arruolerà soggetti con FA sintomatica sottoposti ad ablazione clinicamente indicata presso il Centro Cardiovascolare Sulpizio.

B. Dati dello studio di ricerca L'UCSD registrerà i dati demografici dei pazienti (ad es. età, sesso, informazioni ecocardiografiche), storia della FA (durata della FA, farmaci antiaritmici precedenti e attuali, precedenti ablazioni), storia medica (regime farmacologico attuale, valori di laboratorio, ecc.) e altra storia rilevante. Tutti i dati digitali registrati come elettrocardiogrammi e registrazioni intracardiache verranno esportati dal registratore privati ​​delle informazioni di identificazione del paziente.

C. Studio di elettrofisiologia (EP) e posizionamento del catetere:

Lo studio EP sarà eseguito a digiuno e dopo che i farmaci antiaritmici sono stati interrotti per 5 emivite (> 60 giorni per l'amiodarone). I cateteri vengono fatti avanzare nell'atrio destro (RA), nel seno coronarico e transettalmente nell'atrio sinistro (LA). Un catetere a cestello a 64 poli (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) mapperà la LA. Le registrazioni RA vengono effettuate utilizzando un secondo paniere, simultaneamente quando possibile. L'eparina verrà infusa per mantenere il tempo di coagulazione attivato> 350 secondi.

D. Acquisizione dati:

Creazione di una mappa elettroanatomica Saranno create mappe elettroanatomiche digitali ("gusci") di ciascun atrio utilizzando un software di mappatura (Ensite NavX, St Jude, St. Paul, MN o Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA.) Ciascun guscio viene creato campionando punti atriali e venosi (Figura 3) e, quando disponibile, fa riferimento a scansioni tomografiche computerizzate preprocedurali.

Registrazione degli elettrogrammi Tutti gli elettrogrammi AF verranno registrati in un ampio campo visivo utilizzando i cateteri a cestello a 64 poli. Gli elettrogrammi unipolari e bipolari vengono filtrati da 0,05 Hz a 500 Hz e registrati a 1 kHz (Bard, Lowell, MA) come descritto nel lavoro precedente9.

Induzione dell'AF L'induzione verrà eseguita sistematicamente prima con contrazioni atriali premature programmate (PAC) utilizzando singoli extrastimoli a intervalli di accoppiamento accorciati dopo un drive di 8 battiti di durata del ciclo (CL) 500 ms (120 bpm). Successivamente, il burst pacing verrà eseguito a CL 500 ms, riducendosi a passi di 50 ms a 300 ms, quindi a passi di 10 ms fino alla FA dal seno coronarico prossimale come punto di riferimento stabile. Se la FA ancora non inizia, verrà infuso isoproterenolo (≤ 10 mcg/min)10. La soglia di induzione di ogni paziente sarà documentata.

Registrazione FA transitoria e sostenuta Verrà registrata la FA dall'induzione fino a >5 minuti, a quel punto il lavoro precedente suggerisce che la FA è sostenuta, 6 sia spontanea che indotta. I primi secondi di AF verranno quindi analizzati come descritto di seguito.

9.2 Analisi dei dati A. L'inizio della FA sarà mappato ei meccanismi di transizione identificati Verrà utilizzata la mappatura delle fasi per analizzare l'inizio della FA, definito come i primi 5 secondi di FA. Verranno creati filmati della fase biatriale per visualizzare la distribuzione spaziale dei tempi di attivazione tra LA e RA. Questi filmati di fase illustrano le singolarità di fase del rotore, che sono definite come il punto attorno al quale l'integrale di fase è 0 e visualizzate come l'intersezione delle isolinee di depolarizzazione e ripolarizzazione.

Nei pazienti con più iniziazioni di AF, i ricercatori determineranno se l'inizio di AF si verifica in siti conservati, definiti come una separazione nella posizione ≤1 distanza dell'elettrodo. Si noteranno altri meccanismi di avvio, inclusi gli impulsi focali a fuoco rapido (l'attivazione focale è definita come emanazione centrifuga da un'origine che guida l'atrio in conduzione fibrillare).

B. I rotori transizionali saranno ablati Dopo aver identificato i rotori AF transizionali, saranno mirati per l'ablazione localizzata. Verrà annotata la posizione del rotore all'interno degli atri, sia nella mappa elettroanatomica che rispetto alle spline del catetere del cestello. L'energia a radiofrequenza (RF) verrà applicata al nucleo del rotore, come descritto in precedenza6, 9. L'energia RF verrà erogata con un catetere irrigato con punta da 3,5 mm (ThermoCool, Biosense-Webster) a 25-35 W o, in pazienti con insufficienza cardiaca, un catetere con punta da 8 mm (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) a 50-55 W, con una temperatura target di 52°C. Ogni lesione viene applicata per circa 30-60 secondi, con un obiettivo predeterminato di 5-10 minuti di energia RF posizionata per coprire l'area di ≈2 cm2 di precessione del rotore AF.

C. Verranno confrontate le soglie di induzione Dopo l'ablazione, la FA sarà nuovamente indotta sistematicamente utilizzando lo stesso protocollo di prima e questa soglia verrà confrontata con quella pre-ablazione. La soglia sarà considerata aumentata se il protocollo di induzione post-ablazione prevede un protocollo di stimolazione più aggressivo (ad es. un protocollo con stimolazione più rapida [durata del ciclo più breve]). La figura 4 riassume il flusso di lavoro per l'obiettivo specifico 2.

D. La FA sostenuta sarà mappata e le mappe FIRM ablate della FA in corso saranno create e analizzate utilizzando RhythmView (Topera, Menlo Park, CA). I rotori e gli impulsi focali sono considerati sorgenti AF solo se stabili in campioni ripetuti, per distinguerli dall'attività fibrillare transitoria. L'origine della sorgente focale o il nucleo del rotore (centro dell'attività rotazionale) sarà localizzato dalle coordinate dell'elettrodo e localizzato digitalmente all'interno di ciascun guscio anatomico specifico del paziente al momento di ciascuna mappa FIRM per eliminare gli errori dal successivo possibile movimento.

I pazienti iniziano in ritmo sinusale. Se la soglia di induzione è più alta dopo l'ablazione dei meccanismi di avvio, l'ablazione del rotore procederà come da standard. Se la soglia di induzione non è superiore, l'inizio della FA viene mappato nuovamente una volta per confermare l'eliminazione del meccanismo di avvio; se presente, verrà ablato ancora e ancora rimappato per confermare. DCCV: cardioversione a corrente continua.

In questo studio, gli unici aspetti della procedura specificatamente eseguiti per la ricerca sono la mappatura e l'ablazione dei rotori iniziali che vengono identificati entro il primo minuto dall'induzione della FA. La mappatura e l'ablazione dei rotori di sostegno e la successiva ablazione PVI sono tutte procedure standard di ablazione assistenziale.

9.3 Programma di follow-up dello studio

I soggetti arruolati saranno seguiti per 1 anno in questo studio da uno dei sub-ricercatori o dal ricercatore principale. Tutte le visite dello studio sono considerate standard di cura e queste visite cliniche saranno previste per i pazienti che ricevono l'ablazione, indipendentemente dal fatto che si iscrivano allo studio o meno. Questo studio comporterà tre visite di follow-up in clinica a 1 mese, 6 mesi e 12 mesi dopo l'ablazione. In occasione di tali visite verranno raccolte le seguenti informazioni:

• Sintomi cardiovascolari (come mancanza di respiro, affaticamento, palpitazioni)
• Esame fisico
• Farmaci cardiaci, compresi gli antiaritmici, e cambiamenti nelle prescrizioni
• Registrazioni ECG a 12 derivazioni
• Il monitoraggio cardiaco, incluso il monitoraggio Holter (di qualsiasi durata) o il monitoraggio degli eventi (o qualsiasi durata), deve essere rivisto per eventuali aritmie. Se presenti, i dispositivi impiantati saranno interrogati in questo momento, valutando per lo stesso.

Durante il follow-up dello studio verrà attuata una finestra di visita dello studio di +/- 2 settimane al fine di programmare e soddisfare meglio i programmi dei soggetti arruolati.

9.4 Risultati attesi ed endpoint A. L'ablazione dei meccanismi transitori della FA aumenterà la soglia di induzione della FA. Il lavoro preliminare nel laboratorio UCSD ha scoperto che l'ablazione di un rotore di transizione in un paziente con FA parossistica ha aumentato la soglia di induzione della FA. Se questa scoperta è vera per lo studio proposto, questa sarà un'importante scoperta meccanicistica, di interesse per la comunità di elettrofisiologia generale.

B. L'ablazione dei meccanismi transitori della FA migliorerà il successo dell'ablazione L'endpoint secondario è la sopravvivenza a 1 anno senza FA, con follow-up secondo le linee guida (es. Monitor Holter 24 ore su 24 ogni 6 mesi con ECG a 12 derivazioni ad ogni visita di follow-up.) I ricercatori si aspettano che l'ablazione dei meccanismi di transizione migliorerà il successo rispetto ai controlli storici abbinati per età, durata della FA, dimensione LA ed EF.